陈学忠老师运五苓散加味治疗癃闭医案一则
（1. 杜丹丹等：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000）
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：五苓散出自《伤寒论》。为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。陈老用其治疗小便不解或解之不畅取得明显疗效。
关键词：五苓散 癃闭 陈学忠
正文：
1、病案：
患者：何××，男，74 岁，2018年3月5日初诊。
主诉：小便不利，量少10余日，加重3天。
现病史：患者老年男性，有前列腺增生病史，近期因工作劳累，出现小便不利，甚至不解，小便次数偏多，量少，小腹胀满难耐。遂就诊于省级院，西医诊断因前列腺增生引起的急性尿路感染，嘱患者住院，予以插尿管排出小便，待小便解出后2天，自主拔除尿管，并自服消炎药，但患者仍排尿困难，且出现尿痛，尿道出血现象，遂就诊于我科。现症见：患者小便不利，甚至不解，小便次数多，量少，尿痛，并伴有少量出血，小腹胀，大便干结，眠欠佳，精神欠佳，舌质偏红，苔薄白，少津液，脉弱。
既往史：高血压病；高脂血症；2型糖尿病；前列腺增生症 。
诊断:癃闭 阳虚血瘀水停证
治法：温阳利水，化淤通络
方药：五苓散加味
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下） 炒黄柏20g
阿胶15g 水蛭6g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年3月8日二诊：患者自诉服药后第二天小便通畅，出血现象消失，尿量较前明显增多，大便也好解了，人也有精神了，昨日起再次出现腹胀不适，小便有不利现象，舌质偏红，白苔，脉弱。考虑水蓄不化，郁遏阳气，故在前方基础上去止血的阿胶加益气、温阳、通络之药，具体用药如下：
肉桂10g 桂枝60g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g （后下） 炒黄柏20g
党参30g 水蛭6 白附片30g（久煎） 生姜3片
三棱15g 王不留行30g
3剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年3月12日三诊：患者诉药后效果没有初诊时效果明显，仍会出现小便不利，甚至不解，近2日出现头昏、胸闷等不适，考虑水饮上犯，阻遏清阳，则头昏不利；水停中焦故见胸闷不适，故在2018年3月5日处方基础上去滋补的阿胶，加穿山甲软坚散结，化淤通络，用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下） 炒黄柏20g
穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日 。
2018年3月15日四诊：患者诉药后诸症明显好转，腹胀感，尿痛感均消失，头昏，胸闷感亦消失，排尿正常，但昨日再次出现小便解之不畅，尿量偏少之症，大便已正常，舌质偏红，苔薄白，脉弱。考虑水湿内停，膀胱气化失司，故在上方基础上猪苓加量，增强利水渗湿之功，以通小便。用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓30g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下） 炒黄柏20g
穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日 。
2018年3月21日五诊：患者就诊时，十分欣慰，诉小便问题已经治愈，大便偏干，头昏、胀，自觉身体有潮热现象，舌体略胖，舌质淡红，苔白。脉沉缓。
考虑虚阳上浮，遂在前方基础上加温肾潜阳之药，大便较前明显改善，所以前方去枳实，白术减量具体用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓30g 生白术60g 琥珀6g（冲服） 川牛膝30g
炙甘草15g 砂仁15g（后下） 炒黄柏20g 穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 肉桂10g 炙龟板30g 白附片30g（久煎）
3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日
2、讨论：此案患者为老年男性，肾元亏虚年老体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出，而成癃闭。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。故初诊时用五苓散加温阳，通络，开窍之药，用利水渗湿，温阳通络之法，取得良好疗效。
二诊时见患者有腹胀之症，且患者形体肥胖，精神欠佳，考虑脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”遂在前方基础上加了党参益气，加大桂枝用量，增强温阳化气之力，加三棱，王不留行等药物通络。
三诊时患者诉服药后效果没有初诊时效果明显，仍会出现小便不利，甚至不解，近2日出现头昏、胸闷等不适，考虑水饮上犯，阻遏清阳，则头昏不利；水停中焦故见胸闷不适，从中可见，初诊时我们以温阳化气、利水渗湿是准确的，并不宜多用通络之药，遂用2018年3月5日处方去阿胶后加穿山甲，予以软坚散结，化通络。
四诊时，患者精神好转，诉药后症状明显好转，腹胀感，尿痛感均消失，头昏，胸闷感亦消失，因就诊前一天又出现小便不畅，尿量偏少之症，遂在前方基础上，猪苓量加大，增强利水渗湿之效，以通小便，继服药物巩固治疗。
五诊时患者诉小便问题已经恢复正常状态，大便偏干，头昏、胀，自觉身体有潮热现象，遂在前方基础上加温肾潜阳之药，大便较前明显改善，所以前方去枳实，白术减量。
此乃五苓散加味治疗癃闭的一典型案例，陈老辨证施治，灵活运用经方，临床思维活跃，治疗过程每次药物的加减，以及取得的疗效，都在探索与讨论中进行，这种精神值得吾辈学习。
参考文献: 1、《灵枢.本输》称为闭癃。
2、《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”
3、《类证治裁.闭癃遗溺》：“闭者小便不通，癃者小便不利。”凡小便排出甚少或完全无尿排出者，统称癃闭。
4、张仲景．《伤寒论》：中国中医药出版社，2009年8月。