异病同治的临床思维探讨
张莉1，陈学忠2Δ
（1、宁南县人民医院中医科，四川 凉山州615400；
2、四川省第二中医医院， 四川 成 都 610031）
作者简介：张莉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室学生，医师，805815401@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：通过陈学忠老师运用潜阳封髓丹治疗各种疾病的经典医案探讨异病同治的思维模式。
关键词：异病同治 潜阳封髓丹 陈学忠
辨证论治是中医的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则，"异病同治"就是在此原则指导下产生的。异病同治指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。中医治病的法则，不是着眼于疾病的异同，而是着眼于病机的区别。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病症，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同，即可采用相同的治法。也就是说，异病可以同治主要是因为不同疾病在其自身发展过程中出现了病机吻合时，便可采用相同的治法。"异病同治"作为中医基本的治疗原则之一，在临床实践中，对于提高临床疗效具有十分重要的指导意义。陈学忠老师在临床上妙用潜阳封髓丹，潜阳封髓丹由火神派鼻祖郑钦安所创的潜阳丹及元代许国祯记载的封髓丹共同组成，由附片、砂仁、炒黄柏、炙龟板、炙甘草组成，具有温阳散寒，滋阴降火，引火归元之功。陈老师在诊疗过程中发现多种疾病的证候表现均与虚阳外浮有关，故根据“异病同治”的理论在治疗上注重温肾潜阳，临证灵活运用潜阳封髓丹化裁治疗多种疑难病证每获良效。笔者自从跟随陈学忠老师后，始终牢记辨证论治的思想，现通过陈学忠老师运用潜阳封髓丹治疗各种疾病的经典医案探讨异病同治的思维模式。
案例一
唐某，男，66岁，2014年2月12日初诊。
主诉：多汗2年。
现病史：2年前，患者曾行“腹股沟疝无张力修补手术”。术后出现多汗，动辄尤甚，以上半身为主，甚者汗湿毛巾。冬季多发，夜间加重，畏寒，双下肢冷，大便稀溏，夜尿频，口干而喜热饮，于多家医院求诊中医治疗罔效。
患者自述体弱，有反复“口腔溃疡”病史。
中医诊断：汗证—虚阳外浮
治则：温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加减
附 片60g先煎 干 姜30g 肉 桂10g 砂仁20g 后下
炒黄 柏20g 炙龟 板25g 炙甘 草12g
2剂，100ml po tid 并嘱其慎饮食，保暖。
二诊患者精神渐佳，汗出症状较前明显缓解，余症有所缓解。续上方加龙骨30g以镇心安神,潜阳敛汗。2剂，同前。
三诊患者自诉汗出症状大减，略双侧腋下汗出少许，诉平素眠差，余症有所缓解。续上方加半夏30g、薏苡仁60g调脾胃以助眠。并长期随访，症状消失。
案例二
患者，贺某，女，49岁，2014年5月5日初诊。
主诉：失眠1年。
现病史：1年前患者无明显诱因出现失眠，表现为入睡困难，约1-2小时才能入睡，易醒，睡眠时间短，每日入睡2小时左右，伴潮热，手足心发热，平素怕冷。在当地医院口服中西药治疗无效，遂求治于陈学忠教授。刻诊：失眠、潮热，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉细。
中医诊断：不寐—虚阳外浮
治则：温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加味
附 片30g 先煎 干 姜20g 肉 桂10g 砂 仁20g 后下
炒黄 柏20g 炙龟 板30g 炙甘 草10g 法半夏30g
首乌藤30g 龙 骨30g 薏苡仁50g
3剂水煎服，1日1剂，水煎500ml,分三次温服。
5月9日复诊,患者诉睡眠明显好转，入睡及睡眠时间明显改善，手足心发热好转，续前方3剂。
案例三
程某，女，61岁，2017年3月29日初诊。
主诉：肛门潮湿瘙痒2年。
现病史：患者近2年来感肛门潮湿瘙痒，遇热瘙痒加剧，大便一日2-3次，大便稀，不成形，臭味明显，粘池，冲水数次仍不干净，解大便时坠胀感，夜间汗多，多方就医，医者皆以清热除湿法治之，收效甚微，患者苦不堪言。刻诊：肛门潮湿、瘙痒，大便坠胀、臭、粘池，夜间汗多，眠差。舌体略胖，舌质淡暗，苔白，脉细。
中医诊断：肛痒—虚阳外浮
治则：温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹减味
附 片 30g 先煎 干 姜30g 砂 仁20g后下
盐黄 柏20g 炙龟 板30g 炙甘 草15g
四剂，水煎服，每剂分四次服，每次100ml，一日3次。
2017年4月5日患者二诊，诉肛门潮湿、瘙痒症状完全消失，大便稀，一日一次，不成形，但无坠胀感，无臭味，冲厕无粘池，夜间仍多汗，偶有腹胀。原方基础上加肉桂10g、浮小麦60g、龙骨30g、牡蛎30g、大腹皮30g。仍以四剂，水煎服，每次100ml，分3次服。
案例四
陈某，女，50岁，2016年7月30日初诊。
主诉：外阴瘙痒26年，加重1年。
现病史：26年前患者生产后出现阴道瘙痒，伴白带量多，色黄，诊断为“霉菌性阴道炎”，经多方治疗后仍反复发作，长期外用达克灵栓等治疗。近1年患者阴痒加重，因瘙痒严重影响睡眠，苦不堪言。刻症：外阴及阴道瘙痒，带下量多，色黄，潮热、汗多、怕冷，舌体略胖大浅齿印，舌质淡嫩略暗，花剥苔，脉沉细。
中医诊断：阴痒-虚阳外浮
治则：温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加味
附 片30g 先煎 干 姜20g 肉 桂10g 砂 仁15g后下
炒黄 柏15g 炙龟 板25g 炙甘 草15g 白 芷12g
龙 骨30g 牡 蛎30g 首乌藤30g
六剂、 一日一剂， 每次100ml，一日三次。
2016年8月20日二诊，患者诉阴道瘙痒完全消失，无白带，睡眠好转，感口干，大便较干。舌体略胖大，舌质淡红，花剥苔，脉沉。原方去白芷，加酸枣仁15g，随访3月，诉阴痒基本消失。
案例五
患者代某，男，29岁，2015年11月25日初诊。
主诉：颜面部痤疮4年。
现病史：患者于4年前无明显诱因出现双侧脸颊痤疮，色暗红，高出皮肤，不伴瘙痒，无压痛，无破溃脓点，饮酒及食用辛辣食物后更甚，曾于多家医院就诊，行内服及外擦药物治疗（具体不详）后无明显好转，今日来就诊。刻诊：两侧面颊部大量丘疹，色泽暗红，高出皮肤，少量结痂，局部凹凸不平，疤痕明显，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质暗红，苔白腻，脉涩。
中医诊断：痤疮-虚阳上浮，痰瘀互结
治则：温肾潜阳，化痰散瘀
方药：潜阳封髓丹+薏苡附子败酱散加减
附 片30g 先煎 干 姜12g 肉 桂10g 砂 仁15g后下
盐黄 柏20g 炙甘 草15g 薏苡仁30g 败酱草30g
皂角刺10g 蒲公英30g 当 归10g 白 芷12g
醋乳 香6g 醋没 药6g
用法： 4剂 每日1剂 水煎500ml 分3次 饭后温服。
2015年12月02日二诊、2015年12月09日三诊。
病员诉服药后新发丘疹明显减少，痘印较前有所暗淡，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质暗红，苔薄白微腻，脉涩。陈老师指示效不更方。
2016年01月13日四诊。
病员服药后诉近日无新发皮疹，痘印较前明显暗淡，舌质淡红偏暗，白苔，脉涩。去原方中白芷、干姜。
案例六
廖XX,男,60岁,2016年06月30日初诊。
主诉：舌边烧灼疼痛伴口干2年。
现病史：患者2年前出现舌边灼热疼痛不适，夜间感口干，需饮水数次，伴反复皮肤斑丘疹、瘙痒，多方中西药治疗，均服用药物后（具体不详）短暂缓解后又加重。刻症：舌边烧灼疼痛，夜间口干明显，需要喝水3-5次，夜尿两次，眠差，面色红，舌胖大有齿痕，舌质淡略暗，苔薄白，脉细。
中医诊断：舌痛-虚阳上浮
治则：温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加味
附 片30g 干 姜20g 肉 桂10g 砂 仁12g
龟 板30g 黄 柏20g 炙甘 草20g
五剂，水煎服，一日一剂，每次100ml，一日三次。
2016年7月30日患者二诊，诉口干明显减轻，夜间不喝水，舌边烧灼疼痛感好转，皮肤斑丘疹、瘙痒改善。原方基础上加入白芷12g、当归12g，六剂、水煎服，一日一剂，每次100ml，一日三次。1月后回访，患者诸症基本消失。
分析
案例一乃为汗证患者，此患者素体本虚加之手术伤及阳气，阳虚温煦无功，气化无力，虚阳上浮，故汗出、畏寒、双下肢冷、大便稀溏、夜尿频；里阳受损，虚火上浮，气不化津，故口干而喜热饮、口腔溃疡反复发作；阴盛阳虚，阳不归阴，则不寐。故辨证为虚阳外浮，当温肾潜阳，阳旺始能镇纳群阴，阴气始得下降，阳气始得潜藏，方予潜阳封髓丹加减。
案例二乃失眠患者，“水火者，阴阳之征兆也”，入夜不寐，多由相火不潜于肾水之中浮起而扰神。神无以守舍，故不寐。本例因肾阳虚，虚阳外浮，扰动心神，心肾不交而见不寐、潮热等诸症。当温肾潜阳，方予潜阳封髓丹加味治之。
案例三乃肛痒患者，患者为老年女性，天癸已竭，肾阳不足，虚阳外浮生风，肌肤失养发为瘙痒。阳气不足，加之长期以清热除湿法，更伤阳气，致气血推动无力，故解便有坠胀感。加之饮食不节，阳虚不运，湿热内生，故大便稀、臭、粘池。辨证为虚阳外浮，当温肾潜阳，方予潜阳封髓丹减味治之。
案例四乃阴痒患者,《诸病源候论.妇人杂病诸侯四》曰：“妇人阴痒，是虫蚀所为。三虫九虫在肠胃之间，因脏虚虫动作，食于阴，其中作势，微则痒，重乃痛。”又曰：“肾荣于阴器，肾气虚......，为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒”，该患者产后气血亏耗，易感外邪，初期多为湿邪所致，经治数年，清热除湿更耗伤阳气，更年期天癸将竭，肾精亏虚，虚阳外越生风，肌肤失养发为瘙痒，故致近一年加重。四诊合参，当辩证为虚阳外浮，当温肾潜阳，方予潜阳封髓丹加味。
案例五乃痤疮患者，此患者多因长期暴饮暴食，或过食肥甘厚味之品，致脾失健运，中焦运化失司，聚湿生痰，痰湿蕴结，有形之痰湿聚于体内，湿为阴邪，易损伤阳气，日久及肾，导致肾阳虚，虚阳浮越，虚火炎上，炼津为痰，加之阳虚则营阴瘀滞，痰瘀壅滞皮肤发为痤疮，结合舌脉，当辩证为虚阳上浮，痰瘀互结，治当温肾潜阳，化痰散瘀，方予潜阳封髓丹+薏苡附子败酱散加减治之。
案例六乃舌痛患者，陈老师认为脏腑通过经脉与舌相联系，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，脏腑阴阳失调皆可致舌痛。本病患者舌边烧灼疼痛，口干明显，面色红，需细辨阴阳，多数医者看到此症，认为此乃实热为患，投以清热之剂，则失之毫厘，差之千里。陈老师抓住患者舌脉之象，舌胖大有齿痕，舌质淡略暗，苔薄白，脉细，舍症从舌脉，认为此热乃虚阳上浮也，治宜温肾潜阳，方以潜阳封髓丹加味。
上述六个案例分别为不同的疾病，汗证、失眠、肛痒、阴痒、痤疮、舌痛六者之间无关联性。但陈老师抓住了它们相同的病机－－虚阳外浮，所以均采用了温肾潜阳的方法，以潜阳封髓丹加减治疗，均取得确切疗效。这就证明在治疗疾病时我们要着眼于证的异同，而不是病的异同，虽然辨病对治疗思路亦有所帮助，但病机对于治疗的选择更加重要，这就符合中医辨证论治的思想，同病可以异治，异病亦可同治。