陈学忠教授运用茯苓四逆汤加减治疗重度心衰验案1则
于潇涵1，杨霞2△ （1.2四川省第二中医医院，四川成都610031；）
作者简介：于潇涵，女，四川省第二中医医院规培生，1295802055@qq.com
通讯作者：杨霞，女，四川省第二中医医院，指导老师：352325056@qq.com
摘要：患者陈某，因“反复心累气促10余年，咳嗽咳痰2月，加重1周”就诊。诊断：心衰病。辨证：阳虚水泛证。治法温肾助阳、利水消肿。方药：茯苓四逆汤。
关键词：重度心衰；茯苓四逆汤；
病案：患者陈某，男，73岁，因“反复心累气促10余年，咳嗽咳痰2月，加重1周”于2017年11月20日就诊。现症：心累、气促，伴咳嗽、咳黄色脓痰，易咳出，夜间阵发性呼吸困难，精神差，少气懒言，偶有胸闷、胸骨后胀痛不适，持续时间数分钟至半小时不等，休息可缓解，偶有头晕，头痛。纳寐差，大便5-6次/天。查体：T：36.5℃ P：94次/分 R：20次/分 Bp：110/75mmHg，双肺叩诊过清音，左侧中下肺、右下肺可闻及明显湿啰音。心界向左下扩大，心音低。双下肢中度凹陷性水肿。口唇紫绀，舌体略胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白，脉细结代。
辅助检查：B型脑利钠肽前体检测ProBNPIII 20474.00pg/ml。
中医辨病：心衰病
中医辨证：阳虚水泛证
治法： 温肾助阳、利水消肿
方药：茯苓四逆汤
干 姜30g 白附片30g 炙甘草15g 茯 苓100g
党 参30g 桂 枝25g 防 己30g 麦 冬15g
五味子12g 黄 芪80g
4剂 水煎服 100ml tid
2017年11月27日二诊：患者神清，精神尚可，心累、气促明显缓解，时咳嗽，双下肢水肿明显减轻。近日尿量2000+ml/天。复查B型脑利钠肽前体检测ProBNPIII 15643.00pg/ml。P：83次/分 R：19次/分 Bp：105/61mmHg，双肺叩诊过清音，左侧中下肺、右下肺可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心音低。双下肢无水肿。口唇紫绀，舌体略胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白，脉细结代。原方去防己，加黄芪至100g加强益气之功。
2017年11月30日三诊：患者偶有胸闷不适，双下肢轻度乏力，未诉心慌、心累、气促等不适。食纳欠佳。原方去桂枝，加白术30g健脾益气。
2017年12月03日四诊：患者一般情况可，可自由活动，偶咳嗽，痰少，双下肢轻度乏力，未诉心慌、心累等不适。纳寐可，二便调。原方加量为桂枝30g。
按：本病当属“心衰”范畴，发作反复，兼证繁杂。《诸病源候论·水肿病候》中多归之于肺脾肾，其中水肿咳气上逆候言“肾主水，肺主气，故水妄行浸溢皮肤，而身体肿满流散不已，上乘于肺肺得水而浮浮则上气而咳嗽也。”又水肿从脚起者，以为肾者阴气，主于水而又主腰脚，肾虚则腰脚血气不足，水之流溢先从虚而入，故腰脚先肿也。巢氏认为心痛而多唾者，停饮乘心之络故也。停饮者，水液之所为也，而肾气下通于阴，若脏腑和平，则水液下流宣利，若冷热相乘，致脏腑不调，津液水饮停积，上迫于心，令心气不宣畅，故痛而多唾也。古往今来将中医药运用到心衰治疗中者众多，施今墨教授认识到此病以心气心阳不足为多[1]，邓铁涛[2]、张琪[3]教授多从心阳亏虚，瘀血内停论治，颜德馨教授[4]亦指出心衰治疗中应重视“有一分阳气，便有一分生机”，郭维琴[5]教授主张益气活血、温阳利水是心衰的重要治法等等。
陈学忠教授精研医理，认识到此案患者气促为主，动则益甚，下肢肿，咳喘。其病位在胸部，其本在肾，患者年老久病，伤及肾府，下元亏损，阳不上温，累及心肺，心气亏虚，心阳不振。心主血脉，故助心行血之力弱，肾主水，水不行则水饮内停，上贮在肺，又流行周身，故见咳喘水肿诸症。病在少阴，法当温肾助阳、利水消肿，以助血脉津液流通，兼顾标本缓急。沟通心肾，俾坎离相济。
方用茯苓四逆汤加减。成无己以为“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，茯苓四逆汤加减阴阳俱虚，邪独不解。”此为注茯苓四逆汤为救阴阳两伤之肇端，而后世诸家从其说如柯韵伯者甚众。然仲景用方綦紧，惜墨如金，此方原文虽简，观他方如真武、苓桂术甘之辈，其重用茯苓至三四两者多用之利水，故知此方以温阳利水为主而滋阴之用浅，另作生脉散以补胸中元气不足。其大法危重之时，当先以四逆辈急回其阳，再图平秘阴阳，缓急有致。方中茯苓用量最大，附子回阳之力雄健，配合参草之属令阳气化生有源，另加防己黄芪桂枝之类加强温阳利水之力，急则治其标，待病势缓和时再以中土为要，本之后天，合四逆汤、苓桂术甘汤、生脉散、防己黄芪汤诸方之长，揆度有法，加减相宜。结合现代药理还发现方中多药的分析结果均提示其可在治疗心衰中发挥作用，茯苓[6]中主要含茯苓三萜和茯苓多糖等成分，具有利尿作用，且其作用[7]可能相当或强于西药利尿剂。黄芪[8]中含有黄芪皂苷有抗心力衰竭作用。附子[9]有强心、增加冠脉流量、扩张血管、抗心律失常作用，具有较强的正性肌力作用。干姜[10]中姜酚具有抗血小板聚集效果与阿司匹林类似。桂枝[11]主要成分桂皮醛、桂皮酸钠具有扩张血管、促进发汗的作用，还具有[12]明显抗血小板聚集和体内抗血栓作用。陈学忠教授治疗该类患者疗效显著，特将其经验与同道共赏。
参考文献：
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[9] 阴健. 中药现代研究与临床应用（II）[M]，北京：中医古籍出版社，1995:172. [10]Koo KL， Ammit AJ， Iran VH， et al． Gingerols and related analogues inhibit arachidonic acid-induced human platelet serotonin release and aggregation[J]．Thromb Ｒes，2001，103 (5):387-397．
[11] 杨百弗，李培生. 实用经方集成[M]. 北京：人民卫生出版社，1996，341.
[12] 黄敬群，罗晓星，王四旺，等. 桂皮醛对抗血小板聚集和血栓形成的特点[J]. 中国临床康复，2006，10(31):34-36.