陈学忠教授运用会厌逐瘀汤加减治疗口咽癌验案 1则
舒朝林 1，陈学忠 2△
（1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑 61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,2232132073@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者杨某，男，75岁，以“声音嘶哑，吞咽困难、咳嗽、咯血1年余”就诊。中医诊断：喉喑；辨证气虚血瘀，治以益气养血，活血化瘀开音。以会厌逐瘀汤加减治之。西医诊断：口咽癌；关键词：会厌逐瘀汤加减 喉喑
病案:患者杨某，男，75岁，2017年 11月 17日初诊。
患者因“声音嘶哑，吞咽困难、咳嗽、咯血1年余”来诊。于1年余前始声音嘶哑进行性加重，逐渐加剧，吞咽障碍，吞咽时感咽喉部刺痛不适，时有咳嗽、咯血。于至四川省肿瘤医院就诊，发现"口腔包块"，取口腔部包块行病理活检提示"口咽癌"，行颈部CT提示颈部淋巴结转移，排除化疗相关禁忌症，行两个周期化疗，化疗方案(多西他赛105mg d1+顺铂30mgd1-3)，化疗后患者出现Ⅲ度骨髓抑制，予升白细胞治疗后好转出院，患者未定期行复查及化疗。2017年06月患者为求手术治疗再次至四川省肿瘤医院就诊，行口咽部MRI检查示"左侧扁桃体区软组织肿块，累及邻近口咽壁、咽旁间隙及腭部左侧份，符合恶性肿瘤征象。双侧颈部及左下颌多发肿大淋巴结，考虑转移"。行颌面及颈部CT示"左侧扁桃体窝占位，较前变化不明显，双侧颈部及颌下多发肿大淋巴结，部分坏死，较前稍明显，约C4椎体左份及邻近附件密度不均增高，较前新增，转移待排"，经全院MDT讨论后建议患者行放化疗治疗。患者及家属考虑回当地行化疗，自动出院。2017年07月前患者至我院肿瘤科化疗，排除化疗相关禁忌证，予PT方案化疗（多西紫杉醇120mgd1+顺铂30mgd1-3,21天），患者自购"西妥昔单抗"行靶向治疗，患者未出现明显骨髓抑制。患者生活质量明显下降，形体消瘦，声音嘶哑，言语模糊，吞咽困难，害怕进食，疲倦乏力。
刻诊：神清精神差，疲倦乏力，面色萎黄，体型瘦弱，声音嘶哑，吞咽困难，时有咳嗽、咯血，以咯鲜红色痰中带血为主，舌体歪斜，略胖大，舌质暗红，薄白苔，脉滑，二便正常。
中医辨病：喉喑
中医辨证：气虚血瘀
中医治法：益气养血，活血化瘀
方药：会厌逐瘀汤加减。
党参 30g 黄芪 50g 桃仁15g 红花 10g
贝母 30g 山慈姑30g 桔梗 20g
4剂，水煎取汁 500ml,一日三次，一次 100ml，饭后温服。
2017年 11月 24日二诊，患者诉上述药服完后感咯血较前明显，晨起时先咯暗红色血块，其后咯鲜红色痰中带血，次数与服药前较频繁；于前方加炮姜 30g 炙甘草 20g温阳止血，续服4付。
2017年12月01日三诊，患者精神可，声音嘶哑较前改善，可闻及轻微话语；仍诉咯血明显，于前方加仙鹤草60g 收敛止血，黄芪量加至80g以增强补气之功。续服4付。
2017年12月08日四诊，入诊室时，神清精神可，声音嘶哑，吞咽困难较前明显改善，言语较一诊时清晰，吞咽时感轻度刺痛，可进食半流质饮食，疲倦乏力较前好转，生活质量得到了很大的提高；舌脉：舌体歪斜，略胖大，舌质淡红可见瘀斑，薄白苔，脉滑；补充诉夜尿频，约3次/晚，解便延时。于前方加附片 30g 久煎 桂枝30g 茯苓 30g温阳利水，续服4付。
按：喉喑，中医病名。是指以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病。西医学中喉的急慢性炎症性疾病、喉肌无力、声带麻痹、恶性肿瘤等可参考本病进行辩证施治。本病初期多为实证，临床辨证多属风寒、风热或肺热壅盛，肺气不宣；病久则多为虚证或虚实夹杂证，临床辨证多属肺肾阴虚、肺脾气虚或血瘀痰凝，喉窍失养。治疗上，在辨证用药的基础上应注意配合化瘀排脓的运用。《灵枢·忧恚无言》：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。” 咽喉乃人体饮食，气息之要道 ,是周身经脉循行之要冲。咽司吞咽.喉行呼吸和发音,方寸之地,性命攸 关 .罹患疾病，害人非浅 .敌治疗咽部疾病应辨证 准 确 ,用药精当 然咽部疾病的发生,也不外六淫外感、七情内伤.饮食劳倦等内外因 两 个方面 .或内外诸因干扰 脏腑 .致使脏腑功能 失涌 ,阴阳失和 ,气机不畅 ,血滞脉络 ,咽喉失利而为病。咽喉疾病的治 疗，众多医者大都从火，从痰论治或 一味地滋阴润燥 .但效果都不理想:陈老认为众医疗法不理想的原田.即是辨证不够全面,没有抓住瘀血阻络的病因病机。据此，陈老借鉴王清任活血化瘀学术思想 .选用会厌逐瘀汤加减，紧守方义加减治疗喉部疾病收效满意。久病血瘀痰凝；开阖不利，肺主气，其脉从气管上行通于声带、会厌。若肺经伏热循经上燕，热郁血络，结于声带，气血凝滞则声带变厚或发为包块，肺气上于喉声带而成声 ,若声带为结节所阻 .开台失灵.则致发音不畅而嘶哑,所谓“金瘀不鸣” 本例治用会厌逐瘀汤加减 ,重在逐瘀开音。加参以增强益气养血之功，诸药合用可使益气活血逐瘀。此病案中老年男性以“声音嘶哑，吞咽困难、咳嗽、咯血”疼痛为主要表现，舌苔脉象四诊合参，故辨病为喉音，辨证为气虚血瘀。
会厌逐瘀汤出自《医林改错》主出痘五六天饮水即呛。原方为：
当归6g、 生地12g、赤芍15g、桃仁10g、
红花10g、柴胡3g、枳壳3g、 甘草6g、
桔梗6g、 元参3g
此方系从血府逐瘀汤衍化而来。实即血府逐瘀汤去川芎，牛膝，加元参而成。因目的在于咽喉，故去川芎，以免过分发散，去牛膝，不再引血下行，另方面，使桔梗能载药上行。加元参以清肺家燥热，解毒消火，此药性凉多液，兼能清补肾经，益水滋木。全方起清热养阴、活血去瘀作用。陈老选方时以会厌逐瘀汤为主方，随症加减选用生晒参以大补元气、党参增强益气养血生津之效、丹参以活血祛瘀，凉血消肿之用，加以黄芪增强补气之效以助排脓；贝母止咳化痰，山慈姑消肿散结，桔梗能载药上行，以祛痰排脓，桃仁、红花以活血祛瘀，散瘀止痛；全方以益气养血，活血化瘀排脓已达奇效，亦可见陈老选药之精。二诊三诊时，患者感咯血明显，先后加以炮姜 30g 炙甘草 20g温阳止血；仙鹤草60g 收敛止血；四诊时，上述症状明显改善，生活质量得到提高，补充诉夜尿频，约3次/晚，解便延时。于前方加附片 30g 久煎 桂枝30g 茯苓 30g温阳利水；患者症状好转，生活质量得到提高。曾经过手术、放化疗、靶向治疗等治疗，病情无明显改善，西医均感束手无策，可服用中药仅仅四诊，短短20余天，16付中药，便达到意想不到之奇效，深感中医功效神奇，赞誉陈老用药精奇。我辈再一次见识陈老扎实的中医基础及深厚的临床功底，准确辨证，精准用药，是吾辈学习的楷模！