陈学忠老师运用附子理中汤治疗泄泻病案例一则
张莉1，陈学忠2Δ
（1、宁南县人民医院中医科，四川 凉山州615400；
2、四川省第二中医医院， 四川 成 都 610031）
作者简介：张莉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室学生，医师，805815401@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者吴XX，男，63岁，以“反复泄泻3年余”就诊。中医诊断：泄泻—脾肾阳虚，寒湿内盛；治法：温补脾肾，健脾除湿止泻；选方: 附子理中汤合五苓散加减。
关键词：泄泻 附子理中汤 五苓散 潜阳封髓丹 四逆散
陈学忠
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻下如水样为主症的病症。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。本病首载于《内经》。《素问.举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”陈无择在《三因极—病证方论.泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《症因脉治.内伤泄泻》云：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”泄泻为常见病、多发病，陈学忠老师结合多年临床经验，审查阴阳，辨证论治，运用附子理中汤合五苓散加减治疗，疗效确切，现将验案总结如下：
吴XX，男，63岁，2017年07月27日初诊。
患者以“反复泄泻3年余”为主诉来诊，3年前患者无明显诱因出现泄泻，约3-4次/日，粪质稀溏，便不尽感，食后欲泻；腹部怕冷，即使三伏天仍需用衣被等盖着，不敢暴露于外；食生冷即感腹胀；尿不尽感，每次尿量少，夜尿频，每日3次左右；头晕，活动后乏力，近3年体重下降约30斤，3年来患者先后就诊于各大名医馆，遍访名医，长期服用各种中药治疗，疗效均欠佳，患者为求进一步治疗，遂住院于四川省第二中医院老年病科，于陈老处诊治。
刻下症：泄泻，约3-4次/日，粪质稀溏，便不尽感，食后欲泻，腹部怕冷，即使三伏天仍需用衣被等盖着，不敢暴露于外，食生冷后即感腹胀；尿不尽感，每次尿量少，夜尿频，每日3次左右；头晕，活动后乏力，消瘦，神差，纳尚可，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉沉细。
辅助检查：腹部彩超提示前列腺肥大，脑部CT提示脑梗塞（未见报告单，患者自诉）。
西医诊断：1、慢性胃肠炎；2、前列腺肥大；3、脑梗塞；
中医诊断：泄泻—脾肾阳虚,寒湿内盛；
治法：温补脾肾，健脾除湿止泻；
选方: 附子理中汤合五苓散加减；
用药：附片30g 炮姜30g 炙甘草15g 党参30g
桂枝30g 茯苓30g 炒白术30g
3剂 水煎取汁500ml， 一日三次，一次100ml。
2017年07月31日患者二诊，诉泄泻次数减少，约2-3次/日，粪质稍成形，腹部怕冷改善；尿不尽感缓解，小便易解，夜尿每日3次左右；头晕、乏力减轻，精神好转，感口干、口苦、眼睛干涩，睡眠差，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉沉细。原方加砂仁30g、黄柏20g继服3剂。
2017年08月09日患者三诊，诉泄泻次数减少，约2-3次/日，基本成形，偶有便溏，腹部怕冷改善；尿不尽感缓解，小便易解，夜尿每日1-3次左右；头晕、乏力、口干、口苦、眼睛干涩均有所减轻，感白天昏昏沉沉，欲睡，夜间睡眠差，梦多，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉沉细。原方加肉桂10g，炮姜改为干姜30g继服3剂。
2017年08月17日患者四诊，一进诊室即诉“这次服药后大好”，进一步询问，患者诉目前精神明显好转，白天不再昏沉欲睡，大便每日3次，但便质正常，小便易解，夜尿1次/日，腹部冷、口干、口苦明显改善，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉沉细。原方附片加至40g，干姜改为炮姜40g继服4剂巩固治疗。
按：《黄帝内经》云“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……七八，肝气衰，筋不能动，天葵竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”患者年老，脾肾生理功能自然减退，阳气自衰，脾虚不能运化水谷精微，反聚湿生痰，寒湿内盛，脾失于升清，水谷下行，小肠清浊不分，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。正如《素问.阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻。”足太阴脾经经膝股内侧前缘至冲门穴，进入腹部，属脾络胃；足少阴肾经直行于腹腔内，从肾上行，穿过肝和膈肌，进入肺，属肾络膀胱；脾肾阳虚，两经所过之处无法得以温煦，则腹部怕冷；食生冷后进一步加重阳虚，水谷不运，气机受阻，则腹胀；肾阳虚，膀胱气化无力，则见尿不尽感，每次尿量少；夜间，阳入于阴，阴气主事，肾阳愈虚不能固摄水液，则夜尿频；《医宗必读》云“一有此身，必资谷气，谷气入胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故约后天之本在脾”，脾胃为气血生化之源，脾阳虚则水谷不化，气血生化无门，清气不升，清窍失养，故患者感头晕、乏力；脾主肌肉，脾虚气血不足以养肌，则患者日渐消瘦；精不养神，则神差。
附子理中汤为《伤寒论》中理中丸加附子而成，《太平惠民和剂局方》亦有记载。郑钦安在《医理真传》中云“余谓先后并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中之土气。”陈老以附子理中汤温补脾肾，健脾除湿止泻；并易干姜为炮姜，温中焦脾胃，兼涩而收敛。《素问.灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化功能有赖于阳气的蒸腾，方中桂枝、茯苓、炒白术三药取五苓散之意，温阳化气以行水，助膀胱气化。
二诊中患者出现口干、口苦、眼睛干涩、睡眠差等阳浮症状。《医碥》卷一曰：“阳虚谓肾火虚也。阳虚应寒，何以反发热？则以虚而有寒，寒在内则格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热。此为无根之火，乃虚焰耳。……治宜温热之剂，温其中而阳内返，温其下而火归元。误投寒凉立死。”张介宾称此火为“格阳之火”“无根之火”“失位之火”。清代名医程国彭针对阳浮的治法提出“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”陈老加入砂仁、黄柏合附片、炙甘草取郑钦安潜阳封髓丹之意以温肾潜阳。如郑钦安云：“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。……夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。”
三诊患者诉平素经常感白天昏昏沉沉，欲睡，正如《伤寒论.辨少阴病脉证并治》篇首云“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”《灵枢.口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寐矣。”此皆因阳气虚衰所致，针对其治法《伤寒论.辨少阴病脉证并治》云“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”故陈老将炮姜改为干姜合附片、炙甘草温补肾阳，并加入肉桂补火助阳。四诊中患者病情大好，加大附片用量加强补火助阳之功，干姜改为炮姜以曾收涩之功。
纵观整个治疗过程，陈老最多只用了十位药，即体现附子理中汤、五苓散、潜阳封髓丹、四逆散几方之意。电话询问患者情况时，患者说开始想到陈老用附片等辛热药，怕天气炎热服后上火，考虑了一下还是选择服用，没想到服后效果这么好，3年来无法治疗的顽疾，仅十余付药即去之十之八九。吾深感陈老辨证之准，用药之精，甚为佩服。