陈学忠教授治疗难治性肺部感染1例
陈欢1 陈学忠2
（1、大邑望县中医医院，四川成都611330 2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者简介：1、陈欢，女，硕士，陈学忠传承工作室大邑中医班学院，815659050@qq.com
2、陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，sccd865@sina.com
摘要：患者张某，男，75岁，因“反复咳嗽、咯痰5年，心累、气紧2年，复发加重3天”入院，予抗细菌、抗真菌治疗后患者咳嗽、咯痰、心累、气紧仍较明显，陈老辨证为脾肺肾虚，痰浊內盛，予自拟方益气健脾，补肺滋肾，宣肺化痰，降气平喘治疗后好转出院。
关键词：咳嗽 脾肺肾虚 痰浊内盛 自拟方
咳嗽是指因外感或内伤等因素，致肺失宣肃，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，其病名最早见于《内经》。咳嗽分为外感咳嗽、和内伤咳嗽，外感咳嗽，多是患者感受六淫邪气所致，《素问·宣明五气》：“五气所病，……肺为咳”。内伤咳嗽多因脾胃不足，水谷运化失常，聚津为痰所致，但内伤咳嗽病位不止在脾胃和肺，《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。
张某，男，75岁，因“反复咳嗽、咯痰5年，心累、气紧2年，复发加重3天”于2017.02.12入院。入院症见：神清，精神差，胸闷、心累、气紧、气喘、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、口干，睡眠差，3日未进饮食，大便2日未解，小便量少。既往体质一般，否认"高血压病"、"糖尿病"等慢性病史。望闻切诊：神清，无神，体型偏瘦，面色无华，语言断断续续、欠清晰，不能整句说出，语声低微，舌体胖大，舌质淡红有瘀斑，苔少而干，脉细涩。体格检查：T：36.7℃ P：114次/分 R：22次/分 Bp：116/60mmHg 慢性病容，推入病房，神清合作，高枕卧位，巩膜微黄，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少许湿鸣音。入院后完善相关检查示：随机指血糖10.3mmol/L。心电图示：窦性心动过速，心率113次/分，左室高电压。(2017-02-12)血细胞分析-五分类:白细胞数目 8.00 x10^9/L、中性粒细胞百分比 85.90 %↑、红细胞数目 2.54 x10^12/L↓、血红蛋白浓度 79 g/L↓、血小板数目 276 x10^9/L，肝功(住院):总蛋白 57.6 g/L↓、胆碱酯酶 2140 U/L↓、前白蛋白 105 mg/L↓，肾功:尿素氮 9.80 mmol/L↑，电解质:钠 134.1 mmol/L↓、氯 95.6 mmol/L↓，血脂(住院):总胆固醇 2.91 mg/dl↓、载脂蛋白A1 1.19 g/l↓、同型半胱氨酸 16.0 umol/L↑，血糖测定（生化）: 6.94 mmol/L↑，心肌酶:磷酸肌酸激酶 11 U/L↓，二氧化碳结合力: 29.6 mmol/l↑，血气分析:血气PH值 7.530 ↑、二氧化碳分压 48.80 ↑、实际碳酸氢根act 40.0 ↑。凝血酶原、脑钠肽、肌红蛋白、肌钙蛋白未见异常。心脏彩超示：1、室间隔增厚；2、主动脉瓣轻度反流；3、左室舒张功能减低；4、心动过速。腹部+泌尿系彩超示：餐后胆囊；左肾结晶。胸部CT示：1、慢性支气管炎、肺气肿，伴肺大泡形成；2、右肺中叶、下叶少许纤维化灶；3、冠状动脉钙化，请结合临床及其他检查；4、右侧胸膜增厚、钙化。予内科护理常规，一级护理，清淡饮食，病重，吸氧，心电、指氧监测，测血压，予静滴"氨茶碱"扩张支气管，"头孢他啶"抗感染，"二丁酰环磷腺苷钙"改善心肌代谢，静滴参芎葡萄糖益气活血,口服参松养心胶囊养心安神，活血化瘀治疗，口服丙卡特罗平喘等对症治疗。患者诉腹部隐痛不适，伴有恶心欲呕，予胃复安肌注止吐。多次查大便常规，大便隐血阳性，予奥美拉唑注射液静滴、枸橼酸铋钾抑酸护胃，甲硝唑口服抗厌氧菌感染，另予沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入解痉平喘。(2017-02-16)复查血细胞分析-五分类:白细胞数目 5.92 x10^9/L、中性粒细胞百分比 74.00 %↑、血红蛋白浓度 59 g/L，肝功(住院):白蛋白 26.6 g/L↓，电解质:钙 2.00 mmol/L↓、钾 2.89 mmol/L↓、钠 133.7 mmol/L↓、氯 93.6 mmol/L↓，大便常规（隐血）:粪便隐血 阳性。患者病情危重,请消化科会诊后，停用参芎葡萄糖注射液、参松养心胶囊，予暂禁食，凝血酶、云南白药口服止血，奥美拉唑针静滴抑酸，氯化钾氯化钠注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液静滴补充电解质及能量，氯化钾缓释片口服补钾，去钾肾上腺素8mg兑生理盐水250ml口服止血等对症治疗，并建议患者转上级医院治疗，但患者及家属表示暂拒绝，故予冷流质饮食，维生素C、氯化钾注射液静滴，补充维生素、防低钾血症发生，故予氨基酸静滴补充氨基酸营养支持治疗。患者双下肢凹陷性水肿，(2017-02-20)肝功(住院):白蛋白 26.6 g/L↓，考虑患者为低蛋白水肿，故家属从院外自购人血白蛋白，予患者静滴，纠正低蛋白血症。患者病情稍好转后，完善上下腹CT示：1、肝右叶前段点状钙化；胆囊局部反折；双肾实质内小斑点状稍高密度影，多系尿盐结晶，请结合彩超检查；扫及左肺下叶部分慢性炎症，双侧胸腔少量积液；胃腔充盈欠佳，建议结合相关检查。患者一般情况较差，行胃镜的风险较大，故未予。经以上治疗后，患者病情好转，大便常规未见异常，停心电、指氧监护，予枸橼酸铋钾口服保护胃粘膜，甲硝唑片口服感染等对症治疗。其后患者不慎受凉后再次感心累、气紧、咳嗽、咯痰等症状加重，予布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入解痉、抗炎，左氧氟沙星抗感染，感康片治感冒、荆防颗粒祛风散寒解表。予病重、心电、指氧监护，予甲强龙静滴抗炎、甲磺酸酚妥拉明静滴扩血管减轻肺动脉压力。(2017-03-06)复查血细胞分析-五分类:白细胞数目 3.29 x10^9/L↓、中性粒细胞百分比 84.80 %↑。复查胸部CT示：1、左肺上叶下舌段及两肺下叶后基底段之CT征象，提示感染性病变，目前以增殖为著；与前相比、病变范围明显增加；2、两肺慢性支气管炎、肺气肿，伴肺大泡形成；2、右肺中叶、下叶少许纤维化灶；4、心脏不大，冠状动脉钙化，请结合临床及其他检查；5、右侧胸膜增厚、钙化；6、双侧胸腔少-中量积液；新增病变。考虑肺部感染加重，改用予莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴抗感染，螺内酯口服保钾利尿。痰培养+药敏试验结果回示：培养出大肠埃希菌。氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星、头孢曲松、左氧氟沙星、头孢呋辛、复方新诺明、氯霉素等药物耐药，头孢哌酮/舒巴坦敏感。痰培养示：中多量白色念珠球菌生长，痰涂片示：查见真菌。予糜蛋白酶雾化吸入化痰，氟康唑静滴抗真菌治疗后未见明显好转，2017.03.14痰培养示：少量曲霉菌生长。(2017-03-15)血细胞分析-五分类:白细胞数目 5.33 x10^9/L、中性粒细胞百分比 83.10 %↑、血红蛋白浓度 115 g/L↓、血小板数目 189 x10^9/L，肝功(住院):球蛋白 32.6 g/L↑、谷酰转肽酶 81 U/L↑、胆碱酯酶 3472 U/L↓，电解质:钾 2.61 mmol/L↓↓。予氯化钾氯化钠注射液0.9g静滴、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%l氯化钾注射液15ml静滴、氯化钾缓释片1g tid口服补钾，复查胸部CT示：1、左侧液气胸，左肺压缩约10%，左侧胸腔少量积液部分包裹形成，同前；2、左肺上叶下舌段及两肺下叶散在感染性病变，较前吸收、好转，随访；3、慢性支气管炎、肺气肿，伴肺大泡形成；右肺中叶、双肺下叶少许纤维化灶，同前；4、心脏不大，冠状动脉钙化，请结合临床及其他检查。告知家属，患者病情危重，需转入上级医院继续治疗，患者及家属均表示拒绝转院治疗，故继续予痰培养及痰涂片，并请陈老查看患者；
初诊：刻诊：神清，少神，面色无华，形体消瘦，双下肢轻度水肿，咳嗽、咯痰，痰多色白质粘不易咯出，心累、气紧、气喘，呼吸急促，纳差，疲乏无力，小便量少，大便基本正常，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白而少，脉细数。辨证为脾肺肾虚，痰浊內盛，停用氟康唑静滴、布地奈德雾化吸入，予糜蛋白酶雾化，中药予自拟方益气健脾，补肺滋肾，宣肺化痰，降气平喘，具体药物如下：
北沙参30g 晒参15g 山药80g 桔梗30g
化橘红15g 瓜蒌子15g 贝母30g 地龙15g
苏子30g 生谷芽30g 炒谷芽30g 山楂30g
白术20g
共3剂，水煎服，1日1剂，1日3次。
复诊：经以上治疗后患者咳嗽、咯痰好转，痰量较前减少，且较易咯出，心累、气紧、气喘也较前好转，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细数。继续予中药口服，在上方基础上加减，具体药物如下：
炙甘草12g 北沙参30g 晒参15g 山药60g
桔梗30g 化橘红15g 瓜蒌子20g 浙贝母30g
地龙15g 炒稻芽30g 山楂30g 白术30g
共3剂，水煎服，1日1剂，1日3次。
经以上治疗后患者咳嗽、咯痰、心累、气紧好转，复查痰培养未见异常，痰涂片示：少量革兰氏阳性球菌，极少量革兰氏阴性球菌。(2017-03-23)血细胞分析-五分类:白细胞数目 6.76 x10^9/L、中性粒细胞百分比 70.60 %↑、血红蛋白浓度 130 g/L、血小板数目 123 x10^9/L，肝功、二氧化碳结合力均较前好转，电解质未见异常，患者好转出院。
案：患者为75岁男性，年老体弱，病程迁延不愈，肺虚而诸脏不足，脾胃受损，水谷运化失常，不能化气生津，使气血津液不足，聚津为痰，痰储于肺，宣降失常，百脉不通，心失所养，故见咳嗽、咯痰、痰粘不易咯出、心累、气紧、纳差、消瘦。久病及肾，“肺为气之主，肾为气之根” ，肾气不足，肾失摄纳，故见气短、气喘。肺主宣发，脾主运化，肾主气化，诸脏不足，使水液代谢失常，水不循经，致下肢肿胀，小便量少。结合舌脉，故辩为脾肺肾虚，痰浊內盛证。予北沙参、晒参、山药益气健脾，补肺滋肾，以恢复脾之运化、肺之宣降、肾之纳气等功能。北沙参，味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，《徐大椿医学全书》载其功效为：“补虚退热，益五脏之阴，肺虚劳热者，最宜之。”晒参，味甘，微温，归肺、脾、心、肾经，具有大补元气，补益脏气，生津止渴，安神益智之效，《医学启源.药类法象》:”补元气，止渴，生津液”。山药，甘、平，归脾、肺、肾经，补脾肺肾气，益脾肺肾阴，《神农本草经》“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”。方中桔梗、化橘红、瓜蒌子、浙贝母宣肺化痰，《医学正传》“欲治咳嗽者，当以治痰为先......橘红利其气，而痰饮自降”,苏子、地龙降气平喘，地龙还能活血通脉，以恢复肺朝百脉之功，生谷芽、炒谷芽、山楂、白术健脾开胃，消食和中，以达培土生金之效。生谷芽、炒谷芽合用以去炒谷芽之温燥之性，以防伤津。其中白术生用、联合地龙以利小便。
复诊时患者心累、气紧、气喘较前好转，舌上苔已正常，表明患者脾肺肾虚较前好转，津液已足，故在前方基础上去生谷芽、苏子，减山药剂量，增炙甘草，加大瓜蒌子剂量，以增强止咳化痰之力，其中炙甘草既能调和诸药，又能与北沙参、晒参、山药、白术补中，与桔梗、化橘红、瓜蒌子、浙贝母化痰。山楂生用加强地龙活血通脉之效。陈老直抓病机，攻补兼施，充分把握每味药物的性味及功效，使补虚不恋邪，祛痰不伤正，并发挥药物的多功效作用，从而达到小方治大病，使患者好转出院。