陈学忠教授运用龙胆泻肝汤加减验案2则
曾亚琴1，陈学忠2
1.作者简介：曾亚琴，女，四川省第二中医院，2016级规培医师，E-mail:294357772@qq.com
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
【摘要】通过探讨经方龙胆泻肝汤的起源、组成、功效及现代药理，结合陈学忠教授对其在临床上的运用，探讨龙胆泻肝汤对慢性发颐、臖核等症状的治疗效果，认为运用清利肝胆湿热，化痰消瘀法治疗臖核、慢性发颐具有的重要的临床意义。
【关键词】龙胆泻肝汤 慢性发颐 臖核 肝胆湿热 痰瘀互结 慢性阻塞性腮腺炎 慢性淋巴结炎 医案
龙胆泻肝汤乃金元四大家之李东垣氏所创,载于《兰室秘藏》一书。其在《卫生宝鉴》《兰室秘藏》《保婴撮要》《外科正宗》等多部医籍中均有记载，但名同而方异。现在用方为《医方集解》所载，由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡及甘草等十味药物组成，具有清泻肝胆实火、清下焦湿热之功效。药理作用《中成药研究》（1984；2：21）：龙胆泻肝汤能增加幼鼠胸腺重量，产生不同类型的T细胞，从而释放巨噬细胞活化因子，并使巨噬细胞吞噬功能显着加强，致使激活的巨噬细胞又可释放淋巴激活因子，刺激淋巴细胞转化后调节抗体产生，这样有利于疾病的治愈。陈学忠教授为四川省名中医，四川省突出贡献专家，第四批全国名老中医药专家学术继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术和技术带头人。笔者有幸跟随陈教授侍诊，分享其应用龙胆泻肝汤加减治疗慢性阻塞性腮腺炎、慢性淋巴结炎属肝胆湿热、痰瘀互结之证，疗效显著，现将典型的2则病案及心得体会，详述如下：
病案一：陈某某，女性，63岁，2017年6月7日就诊。
主述：反复右耳下酸胀30年，耳下肿3年，加重1周。
现病史：患者30年前无明显诱因出现反复右耳下酸胀，酸胀明显时咀嚼困难，自行按摩耳后酸胀感可缓解，无肿胀、疼痛，无头晕、头痛、发热、乏力等不适，未予系统诊治。3年前无明显诱因出现右耳不适，1-2天后即出现右耳后肿胀，起初在外诊所口服中药汤剂、外擦药物（具体不详）后肿胀可消，仍反复发作，再发作时行往常治疗则效果不佳。1周前患者无明显诱因再次出现右耳下肿胀，以耳垂为中心肿胀，呈鸡蛋大小，周界清，质软，活动无粘连，无红肿疼痛，无发热、多汗、乏力、头晕等症状，在外院行血常规及彩超检查均无异常，口服中药汤剂后无效，经人介绍求治于陈学忠主任门诊就诊。刻下症：右耳下肿大，以耳垂为中心肿胀，呈鸡蛋大小，周界清，质软，活动无粘连，耳下酸痛，口苦，食纳可，夜眠尚可，大便溏，小便可，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。
西医诊断：慢性阻塞性腮腺炎。
中医诊断：慢性发颐
治疗原则：清利肝胆湿热，佐以化痰消瘀
选方：龙胆泻肝汤加减
方药：龙胆草 12g 黄芩 12g 柴胡15g 炒栀子12g
生地黄30g 牡丹皮15g 当归 15g 丹参 30g
浙贝母30 法半夏30g 菊花10g 夏枯草30g
僵蚕10g
共4付，水煎服，一日一剂，分三次口服，每次200ml。
二诊（2017年6月14日）：患者诉口服完第一付中药后肿胀即消，留有米粒大硬结。口服完第二付中药后米粒大硬结消除，现感耳下酸痛，口苦，大便溏，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。予原方加赤芍15g，4付水煎服。
三诊（2017年6月21日）：患者诉偶感耳下酸胀感，口苦较前减轻，大便溏，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。予原方去生地黄，加炒蒺藜20g，4付水煎服。
按：慢性腮腺炎为最常见的涎腺炎症，本病以前称为慢性化脓性腮腺炎，现在分为复发性和阻塞性两类。慢性复发性腮腺炎以儿童多见，发病年龄多在5岁左右，为周期性发作，青春期后一般逐渐自愈。慢性阻塞性腮腺炎又称腮腺管炎，大多数为局部原因所致，中年人发病率高，多为单侧受累，临床主要表现为阻塞症状和腮腺反复肿胀。祖国医学认为慢性阻塞性腮腺炎是慢性发颐，多继发于温病、伤寒或其它杂病之后，是气血凝滞蕴毒引起的[1]。该患者为老年女性，年老体衰，五脏皆虚，气血不足，或因情志不畅，使肝失于条达，气机郁滞，郁而化火，火邪炼津成痰。脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，经久则血行不畅，血脉瘀阻。患者病程日久，经常反复发作，发作时以耳垂为中心肿胀，口苦，大便溏，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦为肝胆湿热、痰瘀互结之症。《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰...”《重订通俗伤寒论》：肝为风木之脏，内寄胆府相火，凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛，耳聋耳肿，阴湿阴痒，尿血赤淋，甚则筋痿阴痛。故予以龙胆草大苦大寒，归肝、胆经，泻肝胆实火；黄芩、栀子苦寒增强君药之疗效，肝为藏血之脏，火郁须防损伤肝血，故佐以生地黄、当归养血滋阴，使泻邪去而阴血不伤，滋阴以制约肝火，“木郁达之，火郁发之”，气郁化火，故用柴胡达之、发之，浙贝母、夏枯草、菊花清热散结消肿；使以丹参、牡丹皮活血祛瘀 ，僵蚕化痰散结逐瘀，法半夏燥湿化痰。二诊：患者耳下肿胀已消，感耳下酸痛，口苦，大便溏，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。继续予原方加赤芍清热凉血散瘀。三诊：患者诉偶感耳下酸胀感，口苦较前减轻，大便溏，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。继续予上方去生地黄，加炒蒺藜凉血养血。三诊后患者未予再诊，经随访，电话垂询，患者诸症状未再复发。
病案二：陈某某，男性，61岁，2017年6月28日就诊。
主述：左耳后肿大3月。
现病史：患者3月前无明显诱因出现左耳后肿大，蚕豆大小，周界清，质中等硬度，活动无粘连，无红肿疼痛，无发热、多汗、乏力、头晕等症状，曾先后就诊于四川省人民医院（行左耳下针吸穿刺提示慢性淋巴结炎，未予特殊处理）、四川华西医院（嘱观察，定期复查）。经人介绍求治于陈学忠主任门诊就诊。刻下症：左耳后肿大，蚕豆大小，周界清，质中等硬度，活动无粘连，近年来时有头胀痛，纳眠差，食纳尚可，二便可。舌体胖大，边有齿痕，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦。
既往史：患颈动脉粥样硬化（软斑形成），现口服辛伐他汀 15mg qn。
西医诊断：慢性淋巴结炎。
中医诊断：臖核
辨证分型：肝胆湿热、痰瘀互结
治疗原则：清利肝胆湿热，佐以化痰消瘀
选方：龙胆泻肝汤加减
方药：龙胆草 10g 黄芩 15g 炒栀子10g 柴胡15g
炙甘草 15g 僵蚕15g 胆南星12g 炒蒺藜30g
皂角刺20g 败酱草30g 白芷12g 浙贝母30
法半夏30g 夏枯草30g 土鳖虫30g 蒲公英30g
陈皮15g
共3付，水煎服，一日一剂，分三次口服，每次200ml。
二诊（2017年7月5日）：患者左耳后肿大，诉时感两耳胀，晨起时口干，平素怕冷恶寒，纳眠差，无头胀痛，食纳尚可，二便可。舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弦。予原方去炒栀子、龙胆草、胆南星，加白附子15g、薏苡仁30g、白附片15g，4付水煎服。
三诊（2017年7月19日）：患者左耳后肿大较前明显缩小，约花生米大小，周界清，质软，活动无粘连，仍感晨起时口干，胸前怕冷，纳眠较前好转，无头胀痛，无耳胀，食纳尚可，二便可。舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弦。予原方加乳香10g、没药10g，3付水煎服。
按：颈部慢性淋巴结炎属中医“颈痈、臖核”范畴，多由头面部、口腔等部疾患皮肤粘膜破损引起，推之活动，肿块较小，多为单侧，很少化脓，一般无全身症状。西医认为急性淋巴结炎未彻底治愈或机体过度劳累、抵抗力低下时，迁延而成慢性淋巴结炎。该患者为老年男性，年老体虚，气血不足，或因过食肥甘厚味致脾胃运化受损，肥甘厚味者聚而生湿，痰湿易流注经络，阻滞气机，妨碍血行，易侵袭经络，滞气血；脾湿不化，聚而化热，痰热互结，既伤行血之气，又耗生气之血；气血已伤则经络运行必不能通达，积聚生热，瘀热羁留亦使新血不生，迫使旧血妄行，留置络脉之外化为瘀血，内生痰湿与瘀血俱为阴邪，三者相合则气愈滞，血愈竭，循环往复。痰瘀结于耳后而发病。患者舌体胖大，边有齿痕，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦为肝胆湿热、痰瘀互结。《成方便读》：夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝胆所过之经界，所主之筋脉，亦皆为患矣。故以龙胆泻肝汤主之，方中龙胆草大苦大寒，大泻肝胆之湿火；肝胆属木，木喜条达，邪火抑郁，则木不舒，故以柴胡、炒蒺藜疏肝胆之气，更以黄芩清上，山栀导下，佐以僵蚕、土鳖虫化痰散结逐瘀，胆南星清热化痰，平肝解郁，皂角刺、白芷消肿托毒，蒲公英、败酱草清热解毒、消痈散结行瘀，浙贝母、夏枯草清热散结消肿，法半夏、陈皮燥湿化痰，炙甘草调和诸药。二诊，患者诉时感两耳胀，晨起时口干，平素怕冷恶寒，纳眠差，无头胀痛，食纳尚可，二便可。继续予原方去炒栀子、龙胆草、胆南星，加白附子燥湿化痰，解毒散结、薏苡仁健脾渗湿、白附片补火温肾助阳。三诊，患者左耳后肿大较前明显缩小，约花生米大小，周界清，质软，活动无粘连，仍感晨起时口干，怕冷，纳眠较前好转，无头胀痛，无耳胀，食纳尚可，二便可。说明该患者辨证准确，用药得当，故治疗上予上方加乳香、没药加强散瘀消肿之功。经随访，三诊后，自感诸症已愈，故未再复诊。
参考文献：
[1]石宇文,翁志强,翟月明,黄苏萌,周智美. 口服及内镜辅助介入灌注五味消毒饮治疗实证慢性阻塞性腮腺炎[J]. 广东医学,2009,(09):1380-1381.