陈学忠教授用茯苓四逆汤治疗心悸病之思考
娄伦田1，陈学忠2
1.作者简介：娄伦田，男，成都中医药大学，2016级在读硕士研究生，E-mail:1193288778@qq.com
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
【摘要】患者姚某以“反复心慌10年，加重伴气短1月”入院，诊断为心悸病（肾阳亏虚证），在西医基础治疗上用茯苓四逆汤加味治疗后，临床症状明显减轻，影像学检查数据显著改善，7诊后好转出院。另简要阐述该医案的治疗思路及组方思考。
【关键词】茯苓四逆汤 心悸 肾阳亏虚 慢性心功能不全 医案
陈学忠教授为四川省名中医，四川省突出贡献专家，第三、四批全国名老中医药专家学术继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术和技术带头人。其临证经验颇丰，其对中医、中药理论及经典的熟练应用令人叹服，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸跟随陈教授侍诊，现分享其应用茯苓四逆汤加减治疗心悸病（肾阳亏虚证）1案及心得体会，详述如下：
病史提供：姚某，男性，67岁，2016年12月06日，患者以“反复心慌10年，加重伴气短1月”就诊。患者诉10年前，无明显诱因出现心慌不适，无胸闷、胸痛等症状，偶有发作，未予重视，未入院系统检查治疗。1月前，患者无明显诱因心慌症状加重，另伴心累、气短，日常活动后发作加重，晨起时明显，每次发作持续1-2分钟，卧床休息后缓解，无胸闷、胸痛等不适。患者自行服用含”桂枝”、”附子”等方剂（具体不详）后稍有缓解，但患者家属发现其精神欠佳，遂送于我院检查治疗。入院时，患者生命体征平稳，否认”风湿”、”冠心病”、”高血压”等病史，入院完善相关检查示：血常规：NEUT% 80.90 %，余无明显异常；B型脑利钠肽前体检测(NT-ProBNPII )：7699.00 pg/ml；心肌酶、心肌损伤标志物、抗链球菌溶血素O(ASO)、抗双链DNA抗体（DS-DNA）、类风湿因子(RF)等检查未见明显异常；床旁心电图示：窦性心动过速，伴室内差异性传导，率111次/分，律齐，电轴左偏，无钟转；左房长大；ST-T段改变（Ⅰ、avL、V5、V6 ST段下移≥0.05mv，T波倒置）。心脏彩超示：EF 25%；1.左心增大，左心收缩功能降低；2.升主动脉内径增宽；3.三尖瓣轻度反流，二尖瓣重度反流；4.心包积液。胸部DR示：肺纹理增多紊乱并双下肺感染，双侧胸腔少量积液。
初诊：2016年12月06日，患者症见：患者形体中等，面色晦暗，神清，精神萎靡，诉心慌心悸、心累、气短，动则尤甚，另伴见畏寒肢冷，喜温，口不渴，不欲饮水，水入即吐，双下肢轻度水肿，无汗，无胸闷、心痛，无头昏、晕厥等不适。纳眠欠佳，大便时溏时干，小便量少。舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白，脉微细而数。
中医诊断：心悸病（肾阳亏虚证）
西医诊断：1.慢性心功能不全 左心长大、二尖瓣重度返流、三尖瓣轻度返流、心功能3级；2.心律失常 窦速；3.心包积液。
患者以心中悸动，不能自主，活动后发作加重，另见心累、气短症状，故辨病为心悸病[1]。全身症状见畏寒肢冷，喜温，口不渴，不欲饮水，水入即吐，双下肢轻度水肿。纳眠欠佳，大便时溏时干，小便量少。舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白，脉微细而数，故辩证为肾阳亏虚证。根据患者病史病情，西医治疗上予以口服盐酸曲美他嗪片营养心肌，酒石酸美托洛尔片减少心肌耗血耗氧、控制心室率，阿司匹林肠溶片抗血小板，呋塞米、螺内酯利尿（必要时临时静脉给药）。中医辨证予以茯苓四逆汤温阳利水，加麦冬、五味子制利尿伤阴之弊，具体用药如下：
人参 30g 白附片 30g 干 姜 20g 炙甘草 15g
茯苓 60g 麦 冬 20g 五味子 12g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
五日后复诊，患者诉畏寒肢冷症状较前减轻，稍可饮少量温水，方见初效，守方再予4剂，因院内人参缺药而换用红参20g。三诊时，患者诉心慌心悸、心累、气短症状减轻，可自行床边活动，仍有畏寒肢冷症状，可食入少量流质食物，双下肢水肿减轻不明显，方守前方，调整白附片剂量为60g，茯苓为100g，红参为30g，增强温阳利水之功，共4剂，以观后效。药尽后四诊、五诊，患者诉偶发心慌心悸、心累、气短等症状，程度及频率皆较前缓解，活动量较前增加，畏寒肢冷症状较前缓解，可食入少许日常食物，双下肢水肿较前减轻，期间复查NT-ProBNPII ：5049.00 pg/ml；床旁心电图示：窦性心律，率83次/分，电轴左偏，顺钟转。ST-T段改变（I、aVL、V5、V6 ST段下移≥0.05mV，T波倒置双向）。复查心脏超声示：EF：35%，1.左心增大，左心收缩功能降低；2.升主动脉内径增宽；3.二尖瓣轻度反流；4.心包积液。根据患者症状及实验室、心脏超声结果，提示患者病情逐渐好转，继续予以前方治疗，四、五诊前后共6剂。患者26日六诊，患者诉无明显畏寒肢冷症状，饮食可，心悸、心累、气短等症状发作次数明显减少，下肢未见明显水肿，纳眠可，二便调。舌瘀暗而偏胖，边稍有齿痕，苔薄白，脉缓，效不更方，原方加入丹参30g活血祛瘀。29日七诊，患者诉诸症好转，近日日常活动后心悸、心累、气短症状均未复发，舌红，苔薄白，脉缓。继续予以前方4剂带药出院。
按：患者久病体虚，损伤心阳，心失温养；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，脏腑功能失调；或脾失健运不能升清降浊，肾阳不足无权化水，水饮凌心，合而致之故见心悸不安，如《诸病源侯论》所云：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因而邪气所乘，则使惊而悸动不定”，《金匮要略》则提出:“食少饮多, 水停心下, 甚者为悸”。肾阳亏虚，不能温煦肢体，故见畏寒肢冷；久则耗气，动则尤甚，宗气运转无力，故心累、气短。另脾肾阳虚不能化水，水饮内停，故口不渴，不欲饮水，水入即吐；饮溢肢体，故见下肢水肿，如成无己解释为: “其停饮者, 由水停心下, 心主火而恶水, 水即内停, 心自不安, 则为悸也”，沈金鳌亦提出: “水饮停于心下, 水乘其心, 侮其所胜, 心畏水自不安”[2]。脏腑功能失调，久则气阳两虚，故见面色晦暗，无以汗使，故而无汗。舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白，脉微细而数亦为肾阳亏虚之征。根据辩证方选茯苓四逆汤加味以温阳利水，兼顾阴液。
茯苓四逆汤出自《伤寒论》，其第69条云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”《伤寒论》取茯苓四逆汤治汗下后阴阳俱虚烦躁证，此烦躁为阴阳两伤，水火失济，心神不安的表现。如成无己《注解伤寒论》云：“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁”，自此方有执《伤寒论条辨》、柯琴《伤寒来苏集》均宗此说[3]。本条原文过于简略，没能将此阴阳两虚、心肾损伤病变的临床特征完整表述出来，但根据该方之功推测，还当有畏寒蜷卧、下利清谷、手足逆冷、脉细微等表现，遂取茯苓四逆汤回阳益阴。加入麦冬、五味子二味，与方中人参三药合称生脉散。生脉散一名，首载于张元素之《医学启源》：“人参得升麻引用补上焦之元气，泻肺中之火……得麦冬则生脉”，为生脉散之形，并认为其功效为“补肺中元气不足”。而在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》“清暑益气汤”条下指出：“圣人立法,夏月宜补者，补天真元气……故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五昧子之酸清肃燥金，名曰生脉散。”在此虽未以生脉散为方名专条出现，未指出各药剂量，但已阐明该方的结构。自此，治疗暑热汗多、耗气伤液之代表方广泛应用于临床。生脉散专条下首次以完整方剂出现于明代吴昆所著之《医考方》，即云：“人参、麦门冬去心，五味子炒，等分。气极者，正气少，邪气多，多喘少言，此方主之。”在此吴昆打破了生脉散专治中暑的限制，大胆应用其益气养阴之功治疗元气亏虚或气阴两虚、肺虚咳喘之证[4]。
虽然茯苓四逆汤治汗下后阴阳俱虚烦躁证，而生脉散或治暑热汗多、耗气伤液，或治元气亏虚或气阴两虚、肺虚咳喘之证，与该患者心悸日久所致之肾阳亏虚证病种不同，然该患者在用大剂量附子、茯苓等温阳利水，同时合用西药利尿岂无伤阴之虞？故加入麦冬、五味子取主方伤阴之弊，另可增强主方中人参益气生津之效，今人亦有茯苓四逆汤合生脉散加味治疗风湿性心脏病的验案[5]。此病与病机皆不相同，然治法之意却有异曲同工之妙，不可称其为“异病同治”乎？此亦可理解为经方与验方合用，取长补短、补偏救弊，又具有集中优势、兼顾彼此的特点。
方中附子大辛大热，温肾回阳驱寒；干姜辛热，温脾散寒；附子、干姜二药合用，为回阳救逆佳配，共为君药，如《本经疏证》所云：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轻车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必败，阴散斯阳归，阳归斯病已。”人参、麦冬补气养阴生津，五味子固精，三药合用，补、润、敛三效并致，益气养阴，共为臣药，如《古今名医方论》引柯韵伯：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”亦有《医方考》：“肺主气，正气少故少言，邪气多故多喘……人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。”五药同用，则回阳之中有益阴之功，益阴之中又有救阳之力。另佐茯苓茯苓化气利水、平降水气而兼宁心之功，另人参、茯苓合用益气固脱、化气利水[6]；对人参、茯苓二味，历代说法不一，如成无已云：“茯苓人参以养阴”；柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；程郊倩云:“茯苓清热除烦”；尤在径曰：“茯苓人参甘草之甘所以养正”；南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”；而《医宗金鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，又说茯苓“伐水邪”，这最合本方此处主治之功，此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同[7]；另附子、茯苓合用壮阳利水。炙甘草调中补虚，缓附子药性之烈，作为使药之用，诸药合用共成回阳、救阴、利水三顾之剂。
患者二诊时，因院内人参缺药，改为红参取益气生津之效。另患者久病乃致阴阳皆虚，恐它药补益之力不及病势，《主治秘要》云人参：“补元气，止泻，生津液”，《本草备要》认为人参“生，甘苦微凉；熟，甘温”，故而选之。三诊后，患者症状虽有减轻，可食入少量流食，然仍有明显畏寒肢冷、下肢水肿等阳气不化表现，故加大附子、茯苓用量，取其增强温阳利水之意。另虽附子量大但无化热之像，如无面赤、心悸加重等症；茯苓量多而无伤阴之征，如咽干、大便干结等症，故继续守方守量以温阳利水，养阴生津。六诊时，患者诸症明显减轻，然舌质瘀暗而偏胖，表现有轻微瘀像，恐其阻滞气机，而致阳不得化、阴不得复，故加入丹参一味活血祛瘀，古人云“一味丹参散，功同四物汤”，且丹参性偏寒，与姜、附合用无助热助燥之嫌，尤为适宜。有治疗慢性心力衰竭的研究中应用茯苓四逆汤基础上加用丹参以活血化瘀，提出丹参使得其在治疗阳气虚衰、瘀血水饮方面更加全面周到，该方不仅能补阳气虚损，阴津亏耗，而且能除瘀血、水饮等阴邪，标本兼顾，攻补兼施，使邪去而正易复[8] 。
患者七诊后，心慌心悸、心累、气短症状好转，无明显畏寒肢冷，无下肢水肿症状，可行日常活动，面色红润，舌淡红，苔薄，脉缓。病程中，患者症状逐步明显好转，复查心脏超声、实验室检查及心电图均显著改善，其中二尖瓣由重度反流转为轻度反流最为突出，暂不考虑外科换瓣而采取内科保守治疗，利尿药由静脉给药改为口服给药并逐渐减量，其余西药用量逐渐减少，恢复时间短，出院后电话随访一月余无复发，继续随访中。此病案体现了陈老病机把握准确、经典运用娴熟、方药及中医理论掌握透彻、辨证思路清晰和诊治技术高超。
参考文献
[1] 罗仁 曹文富. 《中医内科学》. 科学出版社. 2012.09 .
[2] 姜德友 孙 洋. 心悸源流探析. 天津中医药. 2007.10,Vol.24 No.6 .
[3] 刘晓蕾 王振亦 李宇航. 《伤寒论》茯苓四逆汤证治探讨. 环球中医药. 2016.08，Vol.9 No.8 .
[4] 孙云. 生脉散源流、衍化及应用. 山东中医学院学报. 1996.05,Vol.20 No.5 .
[5] 叶可夫. 茯苓四逆汤在心脏疾病中的应用. 浙江中医杂志. 1999.08,pp.350 .
[6] 张胜忠. 茯苓四逆汤析. 陕西中医学院学报. 2004.05,Vol.27 No.3 .
[7] 程志文. 茯苓四逆汤方解之我见. 浙江中医学院学报. 1995.01,Vol.19 No.1 .
[8] 夏裕. 茯苓四逆汤治疗慢性心力衰竭疗效观察. 新中医. 2013.08,Vol.45 No.8 .