陈学忠老师运用柴胡桂枝汤治疗冠心病心绞痛医案一则
（1．成都中医药大学，四川成都 610037；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：蔡苇叶，女，成都中医药大学，2017级硕士研究生，1752573299@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：柴胡桂枝汤处自《伤寒论》太阳病篇，治疗太少两感之证，然陈老用其治疗冠心病心绞痛，取得较好疗效。
关键词：柴胡桂枝汤 冠心病心绞痛 陈学忠
正文：
1、病案：
2017年10月26日初诊：患者，王××，女，83岁。
患者因“反复胸闷、心悸10余年，复发1周，加重半天。”入院。入院后诊断为：中医诊断：胸痹心痛病 心肾亏虚，血络瘀阻。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性稳定型心绞痛 急性发作 心功能3级 2.高血压病2级 很高危 3.腔隙性脑梗死 4.颈椎病 5.腰椎病。现症见：胸闷及胸骨后刺痛不适，阵发性发作，含服速效救心丸及冠心丹参滴丸后缓解不明显，伴心慌心悸、心累气短，全身乏力，每次发作持续数分钟左右，发作时无牵涉痛，不能耐受一般体力活动，手足麻木，偶感头昏，腰酸，食纳尚可，夜眠欠佳，易早醒，夜尿2-3次/夜，大便可。舌质淡略偏暗，苔白，脉弦滑细。
查体：T：36.4℃ P：84次/分 R：20次/分 Bp:113/65mmHg全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅发育正常。双侧瞳孔等大等圆，双眼对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大。颈肌软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率84次/分，律不齐，偶可闻早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。腰椎生理曲度变直，脊旁压痛（+），双足背轻度凹陷性水肿。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射引出，病理反射未引出。
辅助检查：心电图：窦性心律，HR71次/分，律齐，电轴不偏，逆钟转。
心脏彩超：左房增大，左室顺应性降低。
颈部动脉彩超：左侧颈总动脉软斑。右侧颈总动脉硬斑。
24h动态心电图：窦性心律。1、室性早搏：总数：23，成对室早数0个；2、房性早搏：总数7702，成对房早数66个。3、ST-T段未见异常。
诊断：胸痹心痛病 阴阳不和，血络瘀阻
治法：调和阴阳，行气活血，养心安神
方药：柴胡桂枝汤合定志小丸加减
柴胡15g 桂枝15g 炒白芍15g 党参30g
法半夏15g 石菖蒲15g 大枣30g 茯苓30g
酒黄芩15g 蜜远志15g 炙甘草15g 醋延胡索15g
酒川芎15g 茯神木30g 4剂，每日一剂
2017年10月30日二诊：患者诉胸痛明显好转，近几日未曾发生胸闷及胸骨后刺痛不适，心慌心悸明显好转，睡眠稍有好转，早醒次数减少，食纳尚可，夜尿无明显变化，2-3次/晚。舌胖大边有齿痕，舌淡偏暗，苔白，脉细。中药于前方基础上改桂枝15g为30g,加淫羊藿30g，具体方药如下：
柴胡15g 桂枝30g 炒白芍15g 党参30g
法半夏15g 石菖蒲15g 大枣30g 茯苓30g
酒黄芩15g 蜜远志15g 炙甘草15g 醋延胡索15g
酒川芎15g 茯神木30g 淫羊藿30g 3剂，每日一剂
2017年11年02日三诊：患者诉胸痛完全好转，近几日未发心慌心悸，睡眠稍缓，夜尿减少，每晚1-2次/晚，舌胖大边有齿痕，舌淡偏暗，苔白，脉细。嘱其效不更方，续服4剂。
2、讨论：
柴胡桂枝汤见于《伤寒论辨太阳病脉症并治下》条：“伤寒六七曰，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”另《伤寒论辨可发汗病脉证并治第十六》所载条文与次条基本相同。《伤寒论辨发汗后病脉证并治第十七》载：“发汗多，亡阳擔语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”可见柴胡桂枝汤常用于治疗太阳和少阳并病，太阳营卫不和，少阳经气不利。用其治疗冠心病，则可见于《金匮要略腹满寒沾宿食病脉证并治第十》附：“《外台》柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者。”虽大多认为此条为论述柴胡桂枝汤治疗腹痛诸证，然亦不可忽视对于“心”的治疗。
又，“太少经脉，入通于心”。《灵枢·经别》篇曰:足太阳之别脉“当心入散”,足少阳之别脉“贯心以上挟咽”。手太阳之别脉“入腋走心”,手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出,手太阳之脉“入缺盆,络心”,手少阳之脉“入缺盆,布膻中,散络心包”;足少阳之脉“下胸中,贯膈”。可见太阳、少阳经脉与心有着密切关系。故太阳、少阳之病,在某种条件下,可以影响心脏。[1]柴胡桂枝汤和解太、少，故而能治疗心脏疾病。
此案中患者系高龄女性，“肾为先天之本，藏先天之精”，人四十而阴气自半"，年老则天癸竭绝，肾精亏虚，肾气渐衰。肾之阳气虚衰于下，心阳不足于上，心居胸中，为阳中之阳，主一身之血脉。气为血之帅，气行则血行，心血的运行全赖心气推动。心阳亏虚，无以温煦推动，寒从中生，阴居阳位。寒主收引，寒凝血涩，则血行迟缓而为瘀。不通则痛，故而见胸痛；肾居下焦，为阴中之阴，内藏精。肾阴不足则血脉无以充盈，血行不畅而为瘀。心血不畅，心失所养，故发为心累、胸闷、心悸，不荣则痛，亦可见胸痛，清阳不升，故见头昏。患者舌质淡略偏暗，苔白腻，脉缓滑均为虚瘀夹杂之征象。虽具体病位在心、肾，总的病机为阴阳不和，血络瘀阻。
予以柴桂各半汤合定志小丸加减以行气温阳活血，通络止痛，柴胡桂枝汤以桂枝汤和小柴胡汤两方相合，既有桂枝汤调和营卫，调和阴阳之功，又有小柴胡汤主枢而条畅经隨气血、转邪外达并抑肝扶脾之能，一则调和营卫阴阳，一则条畅阴阳表里之枢机，二方相合则相得益彰，如虎添翼，更进而增益其所不能，如是则阴阳表里，升降出入皆得以其燮理调和之功而返归于平。
定志小丸出自《三因极一病证方论》由石菖蒲、远志、茯苓、人参组成，若加茯神则成茯神丸。主治心气不足，忧愁不乐，健忘，夜多异梦，惊悸恐怯。患者眠差，易早醒，故加此方安神定志。
本方中柴胡行气解郁，桂枝、党参、茯苓、炙甘草、大枣温补心肾，白芍柔肝，法半夏化痰，石菖蒲通窍，赤芍活血化瘀，延胡索、川芎既能活血,又能行气，远志安神定志，黄芩清疏。
从另一方面来讲，心绞痛属于中医“胸痹”“真心痛”“心悸”等范畴，病位在心，并涉及肝、脾、肾等脏。抑郁焦虑属中医“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴，两者均以气滞、血瘀、痰阻为标，气血阴阳亏虚为本。心失所养与脾失健运、肝失疏泄、肾失封藏相互作用，加之瘀血痰浊闭阻，可出现“双心”异常。
双心疾病是指心血管系统本身的器质性病变合并心理方面的疾病，简称为“双心疾病”。研究表明冠心病心绞痛患者多伴有抑郁、焦虑、失眠等负性情绪。当冠心病心绞痛患者存在上述负性情绪时，其疼痛承受阈值会有所减低，从而可增加心绞痛发作次数及频率，并使疼痛程度更为严重[2]。焦虑抑郁也会进一步激活交感神经，引起心脏自主神经功能紊乱，冠状动脉进一步痉挛，心肌缺血加重，心绞痛发作[3]。近年来，越来越多的临床医生认识到，在临床治疗上，不但要重视冠心病的治疗，而且要关注心理障碍的诊治，只有二者兼顾，才能全面提高患者生活质量及临床疗效。
柴胡桂枝汤是由小柴胡汤与桂枝汤二方相合而成。小柴胡汤和解少阳,疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机；柴胡一药《神农本草经》列为上品，载其气味功效为：“花胡味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精。一名地薰。生弘农川谷。”[4]柴胡燮理阴阳之功，俾阴阳二气得以顺接而病遂愈。同时，现代药理实验表明柴胡桂枝汤具有抗抑郁的作用。赵氏[5]等以昆明种小氣进行自主活动实验、小悬尾实验以及小强迫游泳不动实验，结果表明柴胡桂枝汤具有抗抑都作用。
现代临床研究对于柴胡桂枝汤治疗冠心病亦有诸多报道。赵氏[6]等报道运用柴胡桂枝汤加减治疗心阳不振、痰气擦阻型冠心病例108例，其中显效者占50.4%，改善者占无效为5.4%，1.5%加重，总有效率为93.1%。卢氏[7]治疗某冠心病、心绞痛患者，左胸悠闷剧痛，痛引肩脊，气短心悸，治以柴胡桂枝汤10剂而瘥。李氏[8]治疗某冠心病、心绞痛患者，症见胸闷心痛，心悸气短，纳呆乏力，微恶寒，乏力，便干，投以柴胡桂枝汤加味12剂，基本疫愈。
二诊，患者症状明显好转，为辨证论治基本正确之故。仍夜尿频，加重桂枝用量，取桂枝助阳化气之功，既可温扶脾阳以助运水，又可温肾阳、逐寒邪以助膀胱气化，而行水湿痰饮之邪，为治疗痰饮病、蓄水证的常用药。同时，桂枝亦能温通心阳，对于心悸有治疗作用。又加了淫羊藿，淫羊藿始载于《神农本草经》，具有补肾阳、强筋骨、祛风湿之功效。现代药理学研究表明，以戊烯基取代的黄酮类化合物是淫羊藿主要活性成分，而淫羊藿苷( icariin，ICA) 是淫羊藿总黄酮( total flavone of herbaepimediumon，TFE) 中的重要活性物质之一。研究发现，TEE 及 ICA 具有抗炎、抗肿瘤、抗骨质疏松等广泛的药理作用，且在上述方面的研究较为深入。近年来，国内外学者逐渐将目光转移到淫羊藿所含药效成分对心脑血管系统的保护作用，在其抗动脉粥样硬化、抗高血压、对血流动力学及血液流变学影响、抗心肌缺血、抗心力衰竭等诸多方面均取得了一些新的成果[9]。
三诊，患者症状显著改善，症状基本消除，原方续服以巩固疗效。
柴胡桂枝汤通常用于治疗太阳少阳合病，半表半里之症，然用其治疗冠心病心绞痛为异病同治之体现，在临床中，不能拘泥于一法一方，需要学习陈老融会贯通，灵活运用经典，灵活辨证论治。
参考文献：
[1]梅国强·太少经脉 入通于心 治分先后·[J]·中国中医药报，2004-04-29.
[2］ 杨璧卉，王静·冠心病患者焦虑和抑郁状况调查及心理护理[J]·吉林医学，2011，32(9) : 1836．
[3］ 孙党红，王月，张华，等·循证护理在心脏介入治疗术后预防并发症中的应用［J]· 实用临床医杂志，2010，14( 20) : 51~52.
[4]尚志钧·校注.神农本草经校注·[M]·北京：学苑出版社，2008：54.
[5]赵智勇，耿慧春，姚兵，等·柴胡桂枝汤抗抑都作用的实验研究［J］·中医药信息，2006，23（3）：50~51.
[6]赵秀琴，孙雷闯·柴胡桂枝汤加减治疗冠心病心阳不振痰气癖阻型临床观察[J]·黑龙江中医药,1998(2):14~15.
[7]卢莲英·柴胡桂枝汤临床应用体会[J]·福建中医药,1993,4(6):43.
[8]李广浩，秦福荣·柴胡桂枝汤新用[J]·山东中医杂志，2002，21（7）：438.
[9]胡彦武，刘凯，闫梦彤，等·淫羊藿总黄酮及淫羊藿苷的心血管保护作用及机制研究进展[J]·中国实验方剂学杂志，2015，13（7）：227~229.