陈学忠老师运用柴胡桂枝汤合定志小丸验案1则

辛明1，陈学忠2△

（1．大邑县中医医院，611330；2. 四川省第二中医医院，四川成都 610031）

作者简介：辛明，男，成都中医药大学，2013级硕士研究生学位，大邑县中医医院,医师,604981554@qq.com。

通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。

摘要：患者周某，女，67岁，以“反复心悸、心累10余年，加重伴胸闷、腹胀1月”就诊。中医诊断：痞满。辨证属肝胃不和、营卫不和、气血阴阳失调，治以疏肝理气、调和营卫、安神定志。用柴胡桂枝汤合定志小丸加减而愈。

关键词：柴胡桂枝汤，定志小丸，痞满

痞满的病名首见于《内经》，《素问•至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法。《诸病源候论•诸痞候》则结合病位病机对病名要领作出阐释：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”《丹溪心法•痞》将痞满与胀满作了区分：“胀满内胀而有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也，”李东垣《兰室秘藏•心腹痞闷门》中辛开苦降、消补兼施的枳实消痞丸更是后世治痞名方。张介宾在《景岳全书•痞满》中指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。”

陈老遣方用药遵从古法又独具匠心，仅用短短数剂，令患者痞满明显好转，临床效果颇佳，现将验案总结如下：

患者周某，女，67岁，四川大邑县人，自诉1月前开始出现胸闷、心悸不适，伴头昏、腹胀、反酸、嗳气、恶心、潮热易汗等症，既往有长期反复心悸、心累病史，未进一步诊疗。入我院后完善各项辅助检查未见特异性变化，予以抑酸护胃、改善胃动力，口服中成药消食导滞等治疗后效果不佳，遂请陈老指导，2017年9月1日初诊，刻症见：精神欠佳，面色晦暗，心累疲乏，头昏，腹胀明显，偶有反酸、呃逆。舌质淡红偏暗，少苔，脉数。追问病史：3月前丧偶，心情欠佳，睡眠差。

中医诊断：痞满

辨证：肝胃不和、营卫不和、气血阴阳失调

治法：疏肝理气、调和营卫、安神定志

方剂：柴胡桂枝汤合定志小丸加减，具体如下：

柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黄芩15g

法半夏30g 党参30g 远志15g 石菖蒲30g

茯神30g 大枣30g 炙甘草15g 生姜3片

用法用量：6剂，水煎服，每日一剂，每次150ml，每日三次

9月8日二诊，患者诉腹胀明显缓解，无头昏、乏力、反酸、呃逆等不适，睡眠明显改善，故继用前方治疗，嘱保持心情舒畅，门诊随访。

分析：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”定志小丸出自《千金方》(备急千金要方卷第十四 (小肠腑) 85方)，原文：“定志小丸，主心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘朝差暮剧，暮差朝发狂眩方。昌蒲、远志 (各二两)、茯苓、人参 (各三两)。右四味末之，蜜丸饮服如梧子大，七丸，日三，加茯神为茯神丸，散服亦佳。”

该患者因3月前丧偶致忧思不寐，肝气不疏，肝气郁结日久，木盛乘土，横犯脾胃，气机升降不利，故致痞满。又复感外邪，气机出入不利，邪传少阳，出现潮热畏寒、易汗之症。脾胃处中焦，乃气机升降之枢纽，中医少阳主枢，《脾胃论》言:“脾升胃降,有赖少阳之转枢焉”,气机升降出入调畅与两枢相关。少阳枢机扭转不利，主以小柴胡汤。汤中半夏辛温，黄芩苦寒，均归胃经，有遵循“辛开苦降”治疗痞证之大法。柴胡、芍药入肝，有疏肝理气之功以治根本，标本同治。加之少阳外连太阳而内接阳明，患者既有太阳外感之症，又兼有阳明胃气升降失常之表现，小柴胡汤和解少阳，承接内外，最合适为主方。气机出入调畅使营卫运行通畅，助桂枝汤解表达邪。桂枝汤桂枝、芍药柔肝、敛肝，助肝藏血以安眠。合以定志小丸党参、远志、茯神益气宁心安神，石菖蒲化湿开胃、醒神益智，改善忧思不寐之同时兼顾脾胃之症。全方由三小方组成，简单却又囊括了调节气机升降出入之功，突出了枢机调畅之重要性，标本兼顾，可见陈老扎实的中医基础及深厚的临床功底，四诊严谨，广闻博识，为患者选择了最佳治疗方案。