陈学忠老师运用柴胡桂枝汤合定志小丸验案1则
青白江区中医院 赵静
摘要：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，原方用以治疗太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证，陈学忠老师选用该方和《备急千金要方》的定志小丸合方化裁用于治疗五脏阴阳失调，气机逆乱所致失眠，斩获良效，众口称善。
关键词：柴胡桂枝汤，定志小丸，失眠，辨证论治；
柴胡桂枝汤条文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方，其发热微恶寒，支节烦疼，是太阳轻证；微呕、心下支结，是少阳柴胡轻证；因病及少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝，因二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤；反之，若二证皆重，则可视病情加量相合，其大法无异，临床上选方用药当灵活，不可拘泥于文字。
唐代孙思邈《千金方》(备急千金要方卷第十四 (小肠腑) 85方)定志小丸， 主心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘朝差暮剧， (备急千金要方卷第十四 (小肠腑) 85方) 暮差朝发狂眩方。 昌蒲、远志 (各二两)、茯苓、人参 (各三两) 。右四味末之， 蜜丸饮服如梧子大，七丸，日三，加茯神为茯 神丸，散服亦佳。主:心气不足,五脑不足,心神不定,健忘失眠,心怯怔仲等症。
此两经方在陈老的精妙化裁下，为一名失眠患者带去福音：
涂某某，女，49岁，于2017年4月18日就诊，自诉：无明显诱因出现失眠，以入睡困难为主，拒绝服用西药镇静安神，失眠反复发作，有时发作时整夜不能沉睡，入睡约2-3小时，多梦，中途易醒，醒后难以再入睡。刻诊：失眠，以入睡困难为主，伴纳差，大便稀溏，每日2次，月经每月一至，舌质淡，略胖大，边有齿痕，瘀斑，苔薄白，脉弦滑。
中医诊断：不寐
辨证分型：少阳失枢，营卫不和，心气不定，气血阴阳失调
治疗原则：和解少阳，调和营卫，益气养心定志，调和气血阴阳
选方：柴胡桂枝汤合定志小丸
具体方药如下：
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黄芩15g
法半夏15g 党参30g 远志15g 石菖蒲30g
茯神30g 大枣30g 炙甘草15g 生姜3片
用法用量：6剂，水煎服，每日半剂，每次100ml，每日3次
患者服用3剂后，症状明显改善，入睡可，睡眠时间可持续5-6小时，无梦，大便成形，每日一次，纳可；继续服用余3剂后症状持续缓解，入睡佳，饮食增加，自诉感倦怠乏力，气短，面色萎黄，予以逍遥加归脾汤，具体方药如下：
柴胡15g 当归15g 白芍15g 党参30g
黄芪30g 白术20g 茯苓15g 茯神20g
远志15g 石菖蒲15g 炙甘草15g 大枣30g
生姜3片
用法用量：6剂，水煎服，每日半剂，每次100ml，每日3次
分析：
《内经》云：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤；少阳枢机扭转不利，阳不入阴，自然不寐，故患者表现为入睡困难为主，选方小柴胡汤以调和阴阳之枢纽。太阴脾经入腹，属脾络胃；太阴肺经起于中焦，下络大肠；而太阴病属里虚寒证，其脉当沉、弱，该患者脉弦滑，纳差，大便稀溏，说明此时患者里虚不甚，故《伤寒论》276条有云：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。该患者为中年女性，因气血失调，阴阳逆乱，心血不足，心神不宁，故失眠反复发作，发作时整夜不能沉睡，多梦，易醒，醒后难以再入睡。综上，该患者治疗上予以和解少阳，调和营卫，益气养心定志，调和气血阴阳为主；故选方为柴胡桂枝汤合定志小丸加减。复诊，患者失眠症状明显改善，入睡可，睡眠时间可持续5-6小时，无梦，大便成形，每日一次，纳可，说明对该患者辩证准确，选方用药得当；全方寥寥十余味药，却融合了柴胡桂枝汤等经典名方，短短数剂解除患者痛苦，给了患者很大程度的信心，陈老扎实的中医基础及深厚的临床功底，四诊严谨，广闻博识，为患者选择了最佳治疗方案。