论桂枝汤在现代外感疾病中的运用

论桂枝汤在现代外感疾病中的运用

辜小旅[1]，陈学忠[2]

（1.成都中医药大学，四川成都610075；2．四川省第二中医医院，四川成都610000)

摘要：近年来科研、媒体以及制药公司对苦寒类中药制剂大力宣传，加上抗生素的滥用、饮食结构及生活水平的变化，虚寒体质增多，虚寒外感人群不断扩大，业师根据自身多年临床经验，将仲景群方之冠的桂枝汤运用到当代外感疾病的治疗中去，疗效甚佳，值得推广与学习。

关键词：苦寒制剂 抗生素 阳气  桂枝汤

1.当代对外感疾病的认识及治疗现状

有门诊问卷调查显示：外感疾病中兼有风寒表现的比例占65%左右，其中包括风寒夹湿、风寒兼里热、风寒兼里虚等证。而现代医疗环境对风寒外感的认识日益缺乏，“一切皆为热痰湿”的观点随处可见，辛温刚烈的阳药用错“如君子之过，路人皆知”，而清解凉药用错乃“病情进展，人之常情”。特别是近年来温病学的发展以及科研普及，喜用苦寒之药更是日益成风，中药抗生素、中药抗菌等“广泛普及”。从抗生素“限售令”的实施开始， 国内不少中成药企业纷纷抓住机遇，大势宣扬抗菌消炎的中成药，甚至将其冠以“绿色抗生素”之名，科研媒体推波助澜，一时间清热解毒中药等于抗生素的说法大为宣传 ^[1]。抗生素及解热镇痛药的滥用虽的到缓解，但一波未平，一波又起，中成药制剂以迅猛之势占领市场，苦寒制剂对人的影响还在持续进展中。宋华^[2]通过临床调查发现，在北京地区，感冒初期误用“清热解毒药”和“苦寒药”的情况非常普遍，轻则辛凉的桑菊之属，重则苦寒大黄、芩连之品，因药理研究其可以抑制病毒生长。

静脉制剂如喜炎平、茵黄注射液、清开灵；口服如蒲地蓝、连花清瘟胶囊、银柴胡颗粒等滥用现象比比皆。原本对中医药发展有着巨大贡献的中成药制剂，如今的使用却误入歧途，脱离了辨证论治的核心，畸形发展。张春^[3]对2600例社区门诊患者进行中成药用药习惯调查，通过调查发现 95%的人都有随意使用抗生素及寒凉性中成药的习惯；98 %家庭中常备有“板蓝根、清火桅麦片、排毒养颜胶、清肺抑火片”之类寒凉药；70%患者因长期使用清凉药及泻火通便药出现胃冷痛、形寒肢冷、疲乏无力、反复咽炎、反复咳嗽、易感冒、易腹泄等阳虚症状；62%患者认为自己体质偏热。50%患者有长期喝凉茶习惯。

2.现代医疗条件下对人的影响

对于外感疾病“抗生素+解热药+中药清解制剂”套餐式治疗是许多医生的首选，其最终导致的结果是伤阳耗气。为何温药如此难以发展、难以受到重视？近代著名医家祝味菊在《伤寒质难》中道出了原因：“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立现；譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也;水能死人，而人不知畏；火有殊功，而知者鲜。”就是由于药物的滥用，给扶阳学派带来了极大的发展，最近几年，扶阳学派正以其独特的魅力日益受到人们的青睐，其兴起并非偶然，因其理论基础和核心思想符合当今人的身体状况、发病特点及趋势，所以其兴起是必然的。^[4]《黄帝内经》中言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。 阳气是人身立命之本，是生命活动的根本动力，在人的生命活动中起着至关重要的作用。有阳气则生，无阳气则死。少一分阳气，少一分生机，人的智商、生长发育、抗病能力、甚至意志的坚定程度、思维的快慢等，都跟阳气密切相关。对于许多先天阳虚体弱之人，外感寒邪，此种套餐式给药，轻者造成外感不解、体倦、乏力、纳差、食少、自汗、盗汗、咳嗽咯痰等，重则寒邪闭郁气机、阻滞水液代谢引起抑郁症、焦虑症甚则内分泌、心脑血管疾病、肿瘤等。《扶阳讲记》中言:人生立命，在于以火立极; 治病立法，在于以火消阴。养护阳气是养生治病之本，阳就是人体的卫兵，负责抵制一切外邪，人只要阳气旺盛，就可以百病不侵。

3.如何看待桂枝汤

上述的医疗现状给桂枝汤的使用带来了极大的空间。寒凉之品的滥用、嗜食生冷、缺乏锻炼、久坐久卧等改变了大多数人的体质，偏寒偏虚在中老年人群中占大多数，禀赋不足或体质虚弱之人日益增多。此类人群营血虚于内，卫气虚于外，营卫和谐之程度不高，甚则不稳定。一旦之邪袭表，便直透卫而入营，出现营卫不和的桂枝汤证。《医宗金鉴》云：“桂枝辛温，辛能散邪，温能从阳而扶卫；芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营，桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意，芍药从桂枝，是于固表中有微汗之道。”桂枝汤之所以在外感疾病中运用广泛，莫过于其内外兼调的机理，既治表，又治里，表里不一，用药却同，仲景之言可资证明。想要灵活的运用桂枝汤治疗外感疾病，就必须明白《伤寒论》中桂枝汤加减的二十几首方剂的运用，如加桂治疗逆气冲心，加附子治疗遂漏不止，加龙骨、牡蛎治疗盗汗失精，加白芍、饴糖治疗腹中痛，加人参、生姜、芍药治疗发汗后身痛，更加黄芪、当归泛治虚劳，去白芍加生地、阿胶、人参、麦冬、麻仁，即治脉结代、心动悸 ；素体虚寒治老人妇女用此类方剂常常达到意想不到之效果。其治疗外感疾病的思路大致与此相同，懂得其治疗内科疾病化裁，外证治疗就更易理解。

近代大家曹颖甫先生认为桂枝汤为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，此言一出，众人皆言：“桂枝、生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草、大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪，，若芍药之酸收更属不合，用药五味，无一味可用者。”认为应独尊“藿佩兰、扁豆、银花之轻清宣淡之品。”而曹颖甫先生则力辟众谣，认为桂枝汤乃夏令常用之方，夏日阳气盛于外，毛孔开泄，肠胃虚弱，且常贪凉喜饮，每至发热恶寒、汗出、头晕、腹痛、腹泻、纳差、食少、呕吐等症。常以桂枝汤佐以健脾消食之品，方中生姜、甘草、大枣温胃厚肠，桂枝芍药解肌调畅营卫，从里到外，从气到血，言其能促进血运，温厚肠胃，适犹国家之整饬军旅，筹备钱粮然。夫军旅张，钱粮足，可以御外辱，然而欲消内患，亦莫不赖于此。是故胃肠温和血运畅行者，既可消内病，更可御外敌，所谓 “进可以攻，退可以守”者是也。曹颖甫先生对桂枝汤的论述深刻的诠释了桂枝汤是如何将内证与外证结合，而达到外证得之解肌和营卫，内证得之化气和阴阳。

4.验案举例及分析

在跟随四川省名中医陈学忠上门诊学习期间，学习到也领悟到如何将桂枝汤加减化裁运用到现代外感疾病中，以下主要从三个方面以病例的形式阐释陈老运用桂枝汤治疗当代外感疾病的经验：

1. 柴胡桂枝汤

   “伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其和解少阳，发散风寒，原书主治太少合病，以小柴胡汤和解少，通达表里；桂枝汤调和营卫，解肌发表；临床上凡见太少合病之证，皆可运用。伤寒六七人，一般表证解除，如不解，常有传变之势。今发热、微恶寒、肢节烦疼，知太阳症未罢，风寒仍流连于表，微呕、心下支结并见，病邪已入少阳，胆热犯胃，经气不利。陈老不仅运用于典型的太少合病，且将柴胡桂枝汤的运用扩大延伸，治疗更年期女性、老年体弱之人、有明显消化道症状伴外感之人、抑郁焦虑失眠患者之外感，出现倦怠乏力、精神状态差、肩颈疼痛、体痛、纳差、口苦、干呕、胸闷、头晕头痛、失眠、自汗、盗汗，许多并无恶寒发热等典型的太阳证表现，此类病人常辩证为营卫不和、经气不利。陈老认为其为风寒邪气闭郁脏腑经络气机，柴胡桂枝汤善调畅气机、和肠胃、通经达络，气机温通，则表邪自解。

  王某，女，62岁，近月不明原因出现全身酸软、倦怠乏力、纳差、干呕、对任何事物缺乏兴趣，眠差，无恶寒发热汗出、近期也未出现严重的精神打击，舌质淡红，苔薄白，脉弱。

   处方：柴胡15g   黄芩12g 法半夏15g  生姜3片  党参30g  大枣30g    炙甘草15g  桂枝15g   白芍15g       3剂

3剂后复诊，患者面带喜悦，感激之情溢表，自述精神状态、身倦乏力明显好转，胃口渐开，唯眠稍差。后续继续调理睡眠，仍以柴胡桂枝汤为基础方加上安神宁心之品，大约调理2月左右每晚可睡6小时左右，面色红润，精神状态佳。

1. 桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤

“病常自汗出者，此为荣气和``````以卫气不共荣气和谐故尔``````宜桂枝汤。”“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时,发汗则愈,宜桂枝汤。”对于无外邪、纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致，治以桂枝汤，皆在调其营卫，荣卫和则愈。桂枝汤即可温中补虚，滋壮气血，又可调和营卫，标本兼治。对于外感后过用发汗之剂导致的自汗、盗汗、特别是更年期女性有合并有更年期表现如潮热盗汗此方更佳。

毛某，男，50岁，   2016年2月出现不明原因发烧，自服解热镇痛药烧退后又反复发热，于当地医院检查，并未查出异常，其间反复发烧，每次均须用退烧药才可将体温控制，十几日后出现自汗、盗汗、夜晚需更换几次内衣，眠差、渐至全身乏力、倦怠，纳可，二便调。舌质淡红边有齿痕，苔中后部黄腻。前医用小柴胡汤合三仁汤加减，治疗十几日症状未见改善，求诊于陈老。

   处方：桂枝15g  白芍18g  浮小麦60g  龙骨30g  牡蛎30g  大枣30g  炙甘草15g  法半夏40g  薏苡仁60g  生姜3片，3剂。服第二剂药后症状基本消失，盗汗愈，眠可，电话告知并询问是否继续服药，为巩固疗效，共服6剂，诸症皆愈。

1. 桂枝加附子汤

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。本证为表阳虚而风邪不解，抑或外邪不解而又误治伤阳，起病方式虽异，然阳虚并外感则一，辩证关键为汗出不止。汗出过多，表证不解，阳气已虚，而津液不足，然治之不必救其阴液，只扶阳解表，阳气恢复自可化气生津。陈老善用桂枝加附子汤治疗阳虚明显之外感，症见恶寒明显、汗出不止、精神状态差。此证病人常见于年老之人过用抗生素以及清热解毒之品，《素问^.  生气通天论 》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固”，固阳乃其治疗大法。 

唐某某，女，75岁，因慢性支气管炎急性发作于某三甲医院输液，输液一周后咳嗽稍缓解，但是仍咯白色泡沫痰，出现一身寒凉、下肢尤重、全身汗出、白日黑夜均如此，体倦、怕风，舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

 处方：白附片30g   桂枝15g   白芍15g   大枣20g   党参30g   炙甘草15g  生姜3片     3剂

服药后当夜即出现发热，以至无法入眠，但恶寒、汗出、口干明显缓解，继续服药3剂后全身症状悉除，仍留有轻微的咳嗽咯痰，原方加紫菀15g  百部15g 白前15g 桔梗15g 枳壳15g  3剂后愈，随访未再发作。

5.总结

桂枝汤中正平和、攻补兼施、阴阳和谐、立体多层次的处方原则让其跨越千年，惠泽千万炎黄子孙。其滋阴和阳、解肌散邪、外调营卫、内和脾胃。即可发汗，又可止汗，发汗不伤正，止汗不留邪，所以对太阳病中风证、太阳病汗下后表不解、杂病荣卫不和证，以及虚人外感等均有佳效。但后世医家在本方基础上加减治疗诸多病证，使得其所治范围逐渐扩大，如哮喘、雷诺病、神经性呕吐、产后发热、自汗、盗汗、遗精、围绝经期综合征等。其治疗范围、病证的扩大，使得其对太阳病的治疗逐渐被人淡忘。本文旨在强调桂枝汤在外感疾病的运用，

特别是当今医疗条件下，桂枝汤在外感疾病中有更大的运用空间，不可将这千古名方遗忘。现代外感疾病的治疗，必须四诊合参，详悉患者病史、体质、用药情况、疾病的发生发展变化，运用整体的思维去辨证分析，才可体会到桂枝汤群方之冠的魅力。

参考文献：

（1）陈宏宇  “绿色抗生素”中药不能承受之名  医药世界  2004（08）

（2）宋华  对北京地区感冒误用中成药现象举例分析  北京中医 2007（09） 

（3）张春   居民中成药用药习惯调查分析   中国社区医师  2011（26）