陈学忠教授临证治疗胸痹并发腹痛验案
陈明[1]，陈学忠[2]
1.成华区桃蹊路卫生服务中心，四川成都610051；2.四川省第二中医医院，四川成都610000
【摘要】 患者孟某，男性，以“反复心前区疼痛3年，加重伴腹痛1周”入院，诊断为：胸痹心痛病，心肾亏虚，脉络瘀阻，伴腹痛腹胀。用枳实消痞丸加减症状明显减轻而愈。
【关键词】枳实消痞丸，胸痹心痛，腹痛腹胀。
陈学忠教授为四川省名中医，四川省突出贡献专家，第三、四批全国名老中医专家学术继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术和技术带头人。其临证经验颇丰，其对中医、中药理论及经典的熟练应用令人叹服，遣方用药遵循古法，且又独具匠心，笔者有幸跟随陈学忠教授侍诊，现将应用枳实消痞丸治疗胸痹并发腹痛1例，不敢私秘，爰与我医道同好共尝。
孟某，男性，73岁，初诊日期：2016年12月23日。患者以“反复心前区疼痛3年，加重伴腹痛1周”收入院。诉感心前区疼痛加重，发作时持续时间较长，有时放射至后背，与活动无明显关系，爬楼梯时心累气短明显；伴腹痛、脘腹痞满、两胁作胀，进食后尤甚。无畏寒、发热、心慌、心悸、黑曚、昏厥、汗出、恶心、呕吐。食纳差，夜眠欠佳，大便干结费力，一天一次，小便可。舌质淡，偏暗，苔偏黄，脉弦滑。经过四天住院治疗，患者诉心前区疼痛较前稍减轻，仍诉腹痛、腹胀，中脘痞满，两胁胀痛。食纳差，夜眠欠佳，大便3天未解，小便可，舌质淡，偏略暗，苔白黄，脉弦滑。
中医诊断：胸痹心痛 痞症
辨证分型： 心肾亏虚 脉络瘀阻 脾虚气滞
辩证分析：患者系老年男性，“年过四十而阴气至半”，诸脏皆亏，尤以心、脾、肾亏虚为主。患病时日为冬至后两天，心阳亏虚，无以温煦推动，则血行迟缓而瘀，故心前区疼痛；脾阳不足，运化无力，而致中焦受阻，脾升胃降功能失常，发为腹痛、腹胀痞满；肾阳不足，主司二便功能下降，则见大便未解。而舌质淡，偏暗，苔偏白黄，脉弦滑，都为阳气不足而致瘀阻之象。中药本当予以补肾强心，化瘀通络之剂，但目前患者腹痛腹胀，中脘痞满明显。于是中药先以破气消积，温中健脾为主。兼及温通心阳，连同补肾。
治则：健脾消积 温阳通脉
方剂：枳实消痞丸加减
具体方药：
枳实30g 白术100g 党参30g 法半夏30g
干姜30g 酒黄连10g 姜厚朴15g 炒麦芽30g
炙甘草15g 白附片30g（先煎） 建曲15g
4剂 水煎服 100ml tid
服药后，患者诉心前区疼痛、腹胀较前明显减轻。于2017年1月5日复诊，效不更方，只微调建曲15克为30克，继服4济，腹痛全无，腹胀痞满缓解，心前区疼痛消失而痊愈。
按：患者发病，恰逢冬至之后，为全年当中阴气最重之时。素体阳虚，又感受节令之气，心阳不足而致心脉瘀阻，发为疼痛。肾阳不足而致司便功能下降，发为便秘。脾阳不足而致中州健运失治，发为腹胀。陈学忠教授审察病机，阳虚为本，痞实为标，运用《兰室秘藏》的枳实消痞丸，“枳实消痞四君先”治本，而用方不拘于方，去茯苓，加附子，变四君子汤为附子理中汤，增强温阳之效。方用生白术100g尤为特色，用药遵从《本经》，如叶天士曰：“白术气温，禀天阳明燥气，入足阳明胃经，味甘无毒，禀地中正之土味，入足太阴脾经。气味皆升，阳也。”而治标则用枳、夏、姜、朴来辛开，破滞消积，化痰除痞。佐以黄连苦降，建曲、麦芽消导化积。这样补消兼施，佐使得当，针对病机，打通中焦，兼顾上下心肾，所以药到病除，立竿见影。综观陈学忠教授用方，上观天时，下俯地利，中应人和，变化随心，应用自如，达到“医者，意也”之境地。
[1] 作者简介：陈明，（1966-），男，成华区桃蹊社区卫生服务中心，中医全科主治医师，E-mail：10101-o@163.com
[2] 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com