陈学忠教授辩证应用经方治疗心悸验案1则
娄伦田[1]，陈学忠[2]
1.成都中医药大学，四川成都610075；2．四川省第二中医医院，四川成都610000)
【摘要】患者姚某，男性，以“反复心慌10余年，加重伴气短1月余”入院，诊断：心悸病 阴阳两虚，在西医基础治疗上合用用茯苓四逆汤合生脉散加减治疗后，临床症状明显减轻，影像学检查数据显著改善，好转出院。另对心悸病病名、病因病机，茯苓四逆汤、生脉散源流及合方之意做出阐述。
【关键词】茯苓四逆汤 生脉散 心悸 阴阳两虚 医案
陈学忠教授为四川省名中医，四川省突出贡献专家，第三、四批全国名老中医药专家学术继承指导老师，,享受国务院政府特殊津贴,四川省学术和技术带头人。其临证经验颇丰，其对中医、中药理论及经典的熟练应用令人叹服，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸跟随陈学忠教授侍诊,现将辩证应用茯苓四逆汤合生脉散加减治疗心悸（阴阳两虚证）1则，详述如下：
病史提供：姚某，男性，67岁，2016年12月06日，患者以“反复心慌10余年，加重伴气短1月余”就诊。患者诉10余年前，无明显诱因出现心慌不适，无胸闷、胸痛等症状，偶有发作，未予重视，未入院系统检查治疗。1月前，患者无明显诱因心慌症状加重，另伴心累、气短，活动后加重，晨起时明显，每次发作持续1-2分钟，卧床休息后缓解，无胸闷、胸痛等不适。患者自行服用含”桂枝”、”附子”等方剂（具体不详）后稍有缓解，但患者家属发现其精神欠佳，遂送于我院检查治疗。入院时，患者生命体征平稳，否认”风湿”、”冠心病”、”高血压”等病史，入院完善相关检查示：血常规：NEUT% 80.90 %，余无明显异常；B型脑利钠肽前体检测(NT-ProBNPII )：7699.00 pg/ml；心肌酶、心肌损伤标志物、抗链球菌溶血素O(ASO)、抗双链DNA抗体（DS-DNA）、类风湿因子(RF)等检查未见明显异常；床旁心电图示：窦性心动过速，伴室内差异性传导，率111次/分，律齐，电轴左偏，无钟转；左房长大；ST-T段改变（Ⅰ、avL、V5、V6 ST段下移≥0.05mv，T波倒置）。心脏彩超示：EF 25%；1.左心增大，左心收缩功能降低；2.升主动脉内径增宽；3.三尖瓣轻度反流，二尖瓣重度反流；4.心包积液。胸部DR示：肺纹理增多紊乱并双下肺感染，双侧胸腔少量积液。西医诊断：1.慢性心功能不全 左心长大、二尖瓣重度返流、三尖瓣轻度返流 心功3级；2.心律失常 窦速；3.心包积液。西医治疗上予以口服药改善心肌代谢、控制心率、减少心肌耗氧、利尿为主，必要时静推速尿针以利尿等治疗。
初诊：2016年12月06日，现症见：患者形体中等，面色晦暗，神清，精神萎靡，诉心慌心悸、心累、气短，动则尤甚，另伴见畏寒肢冷，喜温，口不渴，不欲饮水，水入即吐，双下肢轻度水肿，无汗，无胸闷、心痛，无头昏、晕厥等不适。纳眠欠佳，大便时溏时干，小便量少。舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白而少津，有裂纹，脉微细而数。
中医诊断：心悸病。辨证属阴阳两虚证，治以温阳利水，养阴生津。
方用茯苓四逆汤合生脉散，具体用药如下：
人参 30g 白附片 30g 干 姜 20g 炙甘草 15g
茯苓 60g 麦 冬 20g 五味子 12g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
二诊：2016年12月12日，患者诉畏寒肢冷症状较前减轻，稍可饮少量温水。较前症见：面色稍暗，神清，精神欠佳，仍诉心慌心悸、心累、气短，动则尤甚，另伴见畏寒肢冷，口不渴，可饮少量温水，双下肢水肿减轻，无汗，无胸闷、心痛，无头昏、晕厥等不适。纳眠欠佳，大便时溏时干，小便量增多。舌淡而胖大，齿痕变浅，苔薄白而少津，有裂纹，脉微细而数。效不更方，因院内人参缺药而换用红参加入，用药如下：
白附片 30g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 60g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 20g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
三诊：2016年12月15日，患者仍诉有畏寒肢冷症状，可食入少量流质食物，双下肢水肿减轻不明显。较前症见：面色稍有气色，精神可，诉心慌心悸、心累、气短症状减轻，可自行床边活动，仍有畏寒肢冷，可饮少量温水，仍可见双下肢水肿。纳眠稍改善，便溏量少，2日/次。舌稍红而胖大，边有齿痕，苔薄白而稍润，裂纹变浅，脉微而缓。效不更方，调整白附片、茯苓、红参用量，用药如下：
白附片 60g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 100g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 30g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
四诊：2016年12月19日，患者诉畏寒肢冷症状较前缓解，可食入少许日常食物，双下肢水肿较前减轻，复查NT-ProBNPII ：5049.00 pg/ml；复查心脏超声示：EF：35%，1.左心增大，左心收缩功能降低；2.升主动脉内径增宽；3.二尖瓣轻度反流；4.心包积液。较前症见：面色偏白，精神可，诉偶发心慌心悸、心累、气短等症状，程度及频率皆较前缓解，活动量较前增加，稍有畏寒肢冷，饮水量增加，双下肢轻度水肿。纳眠改善，大便调。舌嫩红而胖大，边有齿痕，苔白而少，脉沉缓。效不更方，用药如下：
白附片 60g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 100g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 30g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
五诊：2016年12月22日，患者诉无明显畏寒肢冷症状，饮食稍欠佳，午后双下肢仍有轻度水肿。较前症见：面色偏白，精神可，诉夜间偶发心慌心悸、心累、气短等症状，且可自行缓解，可行日常活动，无明显畏寒肢冷，午后双下肢轻度水肿。纳眠改善，大便调。舌嫩红而胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。效不更方，用药如下：
白附片 60g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 100g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 30g
2剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
六诊：2016年12月26日，患者诉无明显畏寒肢冷症状，饮食可，心悸、心累、气短等症状发作次数明显减少，下肢未见明显水肿。较前症见：面色少气，精神可，诉近几日偶发心慌心悸、心累、气短等症，休息后缓解，可行日常活动，无明显畏寒肢冷，无明显双下肢水肿。纳眠可，二便调。舌瘀暗而偏胖，边稍有齿痕，苔薄白，脉缓。效不更方，加入丹参30g活血祛瘀，具体用药如下：
白附片 60g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 100g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 30g 丹参 30g
2剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
七诊：2016年12月29日，患者诉未在发心悸、心累、气短症状，无明显畏寒肢冷症状，饮食可，下肢未见明显水肿。较前症见：面色红润，精神可，诉近几日未在发心悸、心累、气短症状，日常活动后亦未发作，无明显畏寒肢冷症状，饮食可，下肢未见明显水肿。纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉缓。效不更方，继续予以前方治疗，具体用药如下：
白附片 60g 干 姜 30g 炙甘草 15g 茯苓 100g
麦 冬 20g 五味子 12g 红 参 30g 丹参 30g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml，日三次。
患者七诊后，心慌心悸、心累、气短症状好转，无明显畏寒肢冷，无下肢水肿症状，可行日常活动，面色红润，舌淡红，苔薄，脉缓。病程中，患者症状逐步明显好转，复查心脏超声、实验室检查及心电图均显著改善，其中二尖瓣由重度反流转为轻度反流最为突出，暂不考虑外科换瓣而采取内科保守治疗，利尿药由静脉给药改为口服给药并逐渐减量，其余西药用量逐渐减少，恢复时间短，出院后随访一月余无复发。
心悸，最早见于《伤寒论》及《金匮要略》, 类似的描述还有“悸”、“心中悸”、“心动悸”、“心下悸”等。《金匮要略》立“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇, 明确提出“惊悸”的概念，在宋代《太平圣惠方·卷之二·诸疾通用药》按病分类, 各病之后列举其通用治疗药物, 其中就有“惊悸”, “惊悸”就已经成为固定的心悸病名了。宋代心悸病证多被称为“惊悸”、“惊”、“悸”、“忪悸”、“心怔”、“心忪”、“怔忡”、“怔忪”等，内涵不清，极其混乱。金元之后, 心悸病名趋于规范, 文献记载基本上只有惊悸和怔忡, 医家们也常将两者纳入同一门进行论述。现代中医内科学著作及中医院校教材综合以上历史沿革的情况, 并且考虑到“惊悸”易使人理解为因惊致悸, 而不包含非惊而悸, “怔忡”又仅为悸之重证, 因而形成了采用心悸为病名的统一趋势。心悸的发生多为体质虚弱、饮食劳倦、七情内伤、感受外邪以及他病累及或失治误治。如《素问》在刺法论、评热病论提及“正气存内，邪不可干”、 “邪之所凑，其气必虚”，展现了体质在疾病中重要地位，《圣济总录》提出“劳极惊悸”，虞搏认为劳思太过“或遇事繁冗，思想无穷”，亦可发生心悸；另《金匮要略》则提出:“食少饮多, 水停心下, 甚者为悸”，李用粹则提出“膏梁厚味, 积成痰液”，可见饮食不当可致心悸；《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至, 合而为痹也……心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓”，认为风、寒、湿、火是心悸的常见外因，巢元方《诸病源候论》云：“风邪搏于心, 则惊不自安，惊不已，则悸动不定”，强调风邪的致病作用；《医学正传》中指出“怒气伤肝”或“因惊气入胆”可导致心悸，《伤寒论》中太阳、少阳病有误用汗、吐、下致心悸的记载，《内经》中指出痹证迁延不愈，内舍于心，可致心悸，《诸病源候论》中提出金疮可致惊悸，而《备急千金要方》指出风癫、风眩两病常伴心悸等等，可见情志内伤、他病传变或失治误治可致心悸。心悸病机不外正虚及邪实两方面：正虚者，不外气血阴阳的亏虚；邪实者，或为火热、或为痰饮、或为瘀血，且在其发病过程中，正虚与邪实两方面常常相伴出现，互为因果[[1]]。而阴阳两虚是各种疾病、各类证型的最终趋势。在临床治疗心悸病时，必须辨证求因，审因论治。
茯苓四逆汤出自《伤寒论》，其第69条云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”《伤寒论》取茯苓四逆汤治汗下后阴阳俱虚烦躁证，此烦躁为阴阳两伤，水火失济，心神不安的表现。如成无己《注解伤寒论》云：“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁”，自此方有执《伤寒论条辨》、柯琴《伤寒来苏集》均宗此说[[2]]。本条原文过于简略，没能将此阴阳两虚、心肾损伤病变的临床特征完整表述出来，但根据该方之功推测，还当有畏寒蜷卧、下利清谷、手足逆冷、脉细微等表现，遂取茯苓四逆汤回阳益阴。生脉散一名，首载于张元素之《医学启源》。书中“用药备旨”一节在论及人参、麦冬二味药时，均有生脉散之形。如:“人参得升麻引用补上焦之元气，泻肺中之火……得麦冬则生脉”，并认为其功效为“补肺中元气不足”。而在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》“清暑益气汤”条下指出：“圣人立法,夏月宜补者，补天真元气……故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五昧子之酸清肃燥金，名曰生脉散。”在此虽未以生脉散为方名专条出现，也未指出各药剂量，但已阐明该方的结构。自此，治疗暑热汗多、耗气伤液之代表方广泛应用于临床。生脉散专条下首次以完整方剂出现于明代吴昆所著之《医考方》，即云：“人参、麦门冬去心，五味子炒，等分。气极者，正气少，邪气多，多喘少言，此方主之。”在此吴昆打破了生脉散专治中暑的限制，大胆应用其益气养阴之功治疗元气亏虚或气阴两虚、肺虚咳喘之证[[3]]。
虽然茯苓四逆汤治汗下后阴阳俱虚烦躁证，而生脉散或治暑热汗多、耗气伤液，或治元气亏虚或气阴两虚、肺虚咳喘之证，与该患者心悸日久所致之阴阳两虚证病种不同，然此心悸病与汗下后之烦躁证皆为阴阳两虚，陈老更合用生脉散增强益气生津之效。病机相同者虽病不同，其治相同，即所谓“异病同治”，而经方与验方合用，取长补短、补偏救弊，又具有集中优势、兼顾彼此的特点。方中附子大辛大热，温肾回阳驱寒；干姜辛热，温脾散寒；附子、干姜二药合用，为回阳救逆佳配，共为君药，如《本经疏证》所云：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轻车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必败，阴散斯阳归，阳归斯病已。”人参、麦冬补气养阴生津，五味子固精，三药合用，补、润、敛三效并致，益气养阴，共为臣药，如《古今名医方论》引柯韵伯：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”亦有《医方考》：“肺主气，正气少故少言，邪气多故多喘……人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。”五药同用，则回阳之中有益阴之功，益阴之中又有救阳之力。另佐茯苓茯苓化气利水、平降水气而兼宁心之功，另人参、茯苓合用益气固脱、化气利水[[4]]；对人参、茯苓二味，历代说法不一，如成无已云：“茯苓人参以养阴”；柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；程郊倩云:“茯苓清热除烦”；尤在径曰：“茯苓人参甘草之甘所以养正”；南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”；而《医宗金鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，又说茯苓“伐水邪”，这最合本方此处主治之功，此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同[[5]]；另附子、茯苓合用壮阳利水。炙甘草调中补虚，缓附子药性之烈，作为使药之用，诸药合用共成回阳、救阴、利水三顾之剂。
按：患者以“反复心慌10余年，加重伴气短1月余”就诊。就诊症见：患者形体中等，面色晦暗，神清，精神萎靡，诉心慌心悸、心累、气短，动则尤甚，另伴见畏寒肢冷，喜温，口不渴，不欲饮水，水入即吐，双下肢轻度水肿，无汗，无胸闷、心痛，无头昏、晕厥等不适。纳眠欠佳，大便时溏时干，小便量少。舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白而少津，有裂纹，脉微细而数。诊为心悸病。患者病情长，久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，久损肾阴，气血不足，心失所养；阳气虚弱，不能温阳心脉，致心神失养，发为心悸。如《诸病源侯论》所云：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因而邪气所乘，则使惊而悸动不定。”故久病体虚，损伤心阳，心失温养，则心悸不安；不能温煦肢体，故见畏寒肢冷；久则耗气，动则尤甚，宗气运转无力，故心累、气短。另阳虚不能化水，水饮内停，故口不渴，不欲饮水；上凌于心，亦见心悸，水入即吐；饮溢肢体，故见下肢水肿，如成无己解释为: “其停饮者, 由水停心下, 心主火而恶水, 水即内停, 心自不安, 则为悸也”，沈金鳌亦提出: “水饮停于心下, 水乘其心, 侮其所胜, 心畏水自不安”[[1]]。脏腑功能失调，久损肾阴，故见面色晦暗，无以汗使，故而无汗，久而成阴阳两虚之证，故见舌淡而胖大，边有齿痕，苔薄白而少津，有裂纹，脉微细而数。综上，患者为阴阳两虚之心悸病，治以温阳利水，养阴生津，方用茯苓四逆汤合生脉散。二诊时，患者畏寒肢冷症状减轻，能饮少量温水，小便量增多，余诸症皆有改善，说明药症相合，继续守方治疗，因院内人参缺药，改为红参取益气生津之效。另患者久病乃致阴阳皆虚，恐它药补益之力不及病势，《主治秘要》云人参：“补元气，止泻，生津液”，《本草备要》认为人参“生，甘苦微凉；熟，甘温”，故而选之。三诊时，患者症状虽有减轻，可食入少量流食，然仍有明显畏寒肢冷、下肢水肿等阳气不化表现，故加附子用量至60g，茯苓至100g，取其增强温阳利水之力。四诊、五诊时，患者心悸、心累，畏寒肢冷，下肢水肿等症状逐渐好转，饮食、睡眠，舌脉皆逐步恢复正常，提示阳气得化，水湿得利，四肢得以温养；阴液得复，滋养脏腑而气调，上承于口而苔薄有津，裂纹消失。另虽附子量大但无化热之像，如无面赤、心悸加重等症；茯苓量多而无伤阴之征，如咽干、大便干结等症，故继续守方守量以温阳利水，养阴生津。六诊时，患者诸症明显减轻，然舌质瘀暗而偏胖，表现有轻微瘀像，恐其阻滞气机，而致阳不得化、阴不得复，故加入丹参一味活血祛瘀，古人云“一味丹参散，功同四物汤”，且丹参性偏寒，与姜、附合用无助热助燥之嫌，尤为适宜。七诊时，诸症缓解，仍予原方4付巩固药效后而好转出院。此病案体现了陈老病机把握准确、经典运用娴熟、方药及中医理论掌握透彻、辨证思路清晰和诊治技术高超。
参考文献
[1] 作者简介：娄伦田，(1992-)，男，成都中医药大学，2016级硕士研究生，E-mail:1193288778@qq.com
[2] 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
[[1]] 姜德友 孙 洋. 心悸源流探析. 天津中医药. 2007.10,Vol.24 No.6 .
[[2]] 刘晓蕾 王振亦 李宇航. 《伤寒论》茯苓四逆汤证治探讨. 环球中医药. 2016.08，Vol.9 No.8 .
[[3]] 孙云. 生脉散源流、衍化及应用. 山东中医学院学报. 1996.05,Vol.20 No.5 .
[[4]] 张胜忠. 茯苓四逆汤析. 陕西中医学院学报. 2004.05,Vol.27 No.3 .
[[5]] 程志文. 茯苓四逆汤方解之我见. 浙江中医学院学报. 1995.01,Vol.19 No.1 .