陈学忠教授临证治疗肺胀并发奔豚气验案1则
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成都中医药大学，四川成都610075；2．四川省第二中医医院，四川成都610000)
【摘要】患者左某，男性，以“反复咳嗽喘息10余年，心累5年，复发加重1天”入院，诊断：肺胀病 肺肾两虚 纳气无权，用参赭镇气汤加减症状明显减轻，后患者出现有气从小腹上冲喉咙，呃逆不断。诊断：奔豚气 下元亏虚 冲气上逆，续以参赭镇气汤加减而愈。
【关键词】参赭镇气汤；肺胀；奔豚气；医案
陈学忠教授为四川省名中医，四川省突出贡献专家，第三、四批全国名老中医药专家学术继承指导老师，,享受国务院政府特殊津贴,四川省学术和技术带头人。其临证经验颇丰，其对中医、中药理论及经典的熟练应用令人叹服，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸跟随陈学忠教授侍诊,现将应用参赭镇气汤治疗肺胀并发奔豚气1例，详述与下：
左某，男性，74岁，初诊：2016年11月10日。患者以“反复咳嗽喘息10余年，心累5年，复发加重1天”就诊。诉咳嗽，心累气短，动则尤甚，偶有喘息、胸部憋闷感，伴全身乏力。现症见：咳嗽，心累气短，动则尤甚，偶有喘息，咯白色粘稠痰液， 量多难咯，偶有胸部憋闷感，伴全身乏力，无咯血或咯吐脓痰，无肢体麻木或肢体活动障碍。纳眠可，二便正常，舌红苔白滑有裂纹，脉沉弱。
中医诊断：肺胀。辨证属肺肾两虚 纳气无权证，治以补益肺肾、纳气平喘。
方用参赭镇气汤加减，具体用药如下：
山药 100g 山茱萸 30g 龙 骨 30g 牡 蛎 30g
牛膝 30g 炒紫苏子 20g 巴戟肉 20g 五味子 12g
桂枝 15g 白附片 30g 人 参 30g 黄 芪 60g
麦冬 20g 煅赭石 20g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml,日三次。
二诊：2016年11月14日，患者诉咳嗽喘息症状缓解，心累症状减轻，近2日自觉有气从小腹上冲喉咙，呃逆不断。昼夜持续，致使眠差。无烧心反酸,腹部无反跳痛、无肌紧张。使用胃复安等药物治疗后未见明显好转。现症见：神情，神疲乏力，咳嗽喘息，心累，呃逆频作，声音低微，纳可，眠差，二便正常。舌质红，苔白滑有裂纹，脉沉弱。
中医诊断：1.肺胀；2.奔豚气 辨证属下元亏虚 冲气上逆，治以补肾平冲，重镇降逆。
以前方基础上加用沉香10g，具体用药如下：
山药100g 山茱萸30g 龙骨30g 牡 蛎30g
人参30g 代赭石20g 黄芪60g 炒紫苏子20g
麦冬20g 五味子12g 牛膝30g 白附片30g
桂枝15g 巴戟肉20g 沉香10g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml,日三次。
三诊：2016年11月17日，患者服药后咳嗽喘息、心累症状明显减轻，呃逆、气逆冲喉症状缓解，夜间亦不影响睡眠。舌质红，苔白，脉沉弱。效不更方，续服4剂，用药如下：
山药100g 山茱萸30g 龙骨30g 牡 蛎30g
人参30g 代赭石20g 黄芪60g 炒紫苏子20g
麦冬20g 五味子12g 牛膝30g 白附片30g
桂枝15g 巴戟肉20g 沉香10g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml,日三次。
四诊：2016年11月21日 患者诉咳嗽喘息、心累症状明显好转，呃逆、气逆冲喉症状发作次数减少，现大便困难，舌质红，苔白滑有裂纹，脉沉弱。于前方基础上加用蜜紫菀30g、白术120g、枳实30g。具体用药如下：
山药100g 山茱萸30g 龙骨30g 牡 蛎30g
人参30g 代赭石20g 黄芪60g 炒紫苏子20g
麦冬20g 五味子12g 牛膝30g 白附片30g
桂枝15g 巴戟肉20g 沉香10g 枳 实30g
紫菀30g 白 术120g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml,日三次。
五诊：2016年11月24日患者诉心累症状进一步好转，呃逆、气自少腹上逆至喉症状基本消失，大便正常，近两日因受寒咳嗽加重、痰白易咯，伴气喘，呼多吸少，舌质红，苔白，脉沉。予以上方中除去白术、枳实加补骨脂30g，杜仲20g,生姜12g,具体用药如下：
山药100g 山茱萸30g 龙骨30g 牡 蛎30g
人参30g 代赭石20g 黄芪60g 炒紫苏子20g
麦冬20g 五味子12g 牛膝30g 白附片30g
桂枝15g 巴戟肉20g 沉香10g 紫 菀30g
杜仲20g 补骨脂30g 生姜12g
4剂，每日1剂，免煎，兑水冲服150ml,日三次。
服用4剂后，咳嗽喘息、心累症状明显减轻。呃逆、气自少腹上逆至喉症状消失，后随访未发。
按：患者以“反复咳嗽喘息10余年，心累5年，复发加重1天”就诊。现症见：咳嗽，心累气短，动则尤甚，偶有喘息、胸部憋闷感，伴全身乏力，无咯血或咯吐脓痰，无肢体麻木或肢体活动障碍。纳眠可，二便正常，舌红苔白滑有裂纹，脉沉弱。诊为肺胀病。肾为气之根，主闭藏，主翕纳, 统摄下焦之气化, 兼以翕纳呼吸之气, 使之息息归根也。肾虚不能统摄其气化, 肾气不下行转而气逆上冲为喘。《类证治裁》曰: “肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交呼吸乃和；若出纳升降失常，斯喘作焉。”《医贯·喘》曰：“真元损耗, 喘出于肾之上奔, 乃气不归之也”“久患肺疾, 穷必及肾”。说明肾纳气可直接影响肺主气功能。结合患者舌红苔白滑有裂纹，脉沉弱，可辨证为肺肾两虚 纳气无权证，治以补益肺肾、纳气平喘。方选参赭镇气汤加减。
后患者出现自觉有气从小腹上冲喉咙，呃逆不断，声音低微，昼夜持续，致使眠差。无烧心反酸,腹部无反跳痛、无肌紧张。使用胃复安等药物治疗后未见明显好转。纳可，眠差，二便正常。舌质红，苔白滑有裂纹，脉沉弱。该诊为奔豚气病。奔豚气始见于《金匮要略》。其病因病机及用药，张仲景已作详细论述：《伤寒论》第65条有云：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”发汗致使心阳损伤，心肾不交，震慑无权，下焦饮邪上乘心阳，出现奔豚前驱症状-脐下动悸，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”烧针后发汗，劫伤汗津，心阳受损，心阳虚于上，心肾不交，肾阴亢于下，加之寒邪由针孔而入，内外皆寒，寒气上冲而发病，予以桂枝加桂汤温通心阳；《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”可见肾脏功能失调亦可导致奔豚气的发生。冲脉之循行“起于气街, 并少阴之经, 挟脐上行, 至胸中而散”，与奔豚气病的发病密切相关。有学者认为冲脉之气上逆是奔豚气病的病机关键；奔豚气病无积无块, 关键之关键是“气”[[1]]。奔豚气在临床虽不常见，然病情较为顽固，究其基本病机为下元亏虚，冲气上逆所致。
虽肺胀与奔豚气病种不同，然其病机均为肾气亏虚不纳、冲气上逆所致。病机相同者虽病不同，其治相同，即所谓“异病同治”。参赭镇气汤出自《医学衷中参西录》，书中用治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。有学者认为参赭镇气汤具有镇静、强壮、收敛、解痉、抗菌功效[[2]]。此处选用参赭镇气汤加减补肾固冲、重镇降逆，考虑患者喘咳日久兼顾补肺，可知陈学忠教授对于疾病及经典的见解及熟练运用令人叹服。
方中龙骨、牡蛎质沉重往往趋下， 能镇阴火而降冲气。《医学衷中参西录》中云：“生赭石压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用”；“赭石，色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。”赞誉赭石乃“救颠扶危之大药”。虽生赭石功效为胜，然考虑患者年迈体弱，平素纳食欠佳，故而予以煅赭石代之，取其功而减其苦寒伤胃之性；龙骨、牡蛎、代赭石加人参固元阳而镇逆气；山萸肉补益肝肾；山药补益肺肾生津；紫苏子降气、止咳平喘；巴戟肉、白附子温补肾阳；牛膝补益肝肾；患者久咳，肺气必亦有所亏虚，加用黄芪补益脾肺之气；五味子敛肺止咳；麦冬滋阴润肺。桂枝温阳通脉，助阳化气，平冲降逆。患者服药后咳嗽、喘息及心累症状好转。后患者出现气自小腹上冲至喉咙，呃逆不断，方中平冲降逆及重镇降逆之药除可止咳平喘外，还可降冲。且《神农本草经百种读》中直言桂枝“为气分药”。张仲景于《伤寒论》第117条文后曾注: “本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。”可知桂枝平冲降逆之功显著。并加入沉香一药。《本草逢源》关于沉香有云：“昔人四磨饮、沉香化气丸、滚痰丸用之，取其降泄也；沉香降气散用之，取其散结导气也；黑锡丸用之，取其纳气归元也。”《本草通玄》曰：“沉香，温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品”。《本草述》有言：“按诸香如木香之专调滞气，丁香之专疗寒气，檀香之升理上焦气，皆不得如沉香之功能，言其养诸气，保和卫气，降真气也”。可见沉香降气之功显著。遂服药后患者症状明显好转。后患者咳嗽伴见大便困难，患者咳嗽日久，伤及肺阴，予以蜜紫菀滋阴润肺止咳，因肺与大肠相表里，间接润肠，一举两得；患者久卧病榻，气机不畅，无力推动大便，加用白术健脾益气通便；枳实破气通便可谓补泻兼施，行气不耗气，补气不敛邪。服药后果然大便畅通，且呃逆及气冲喉咙症状基本消失。后患者因受寒出现咳嗽明显、咳白痰，伴气喘，呼多吸少，为肺肾亏虚，复感寒邪所致，故加入杜仲补肾；补骨脂补肾纳喘；生姜温肺止咳。辨证施治后，奔豚气症状消失且回访亦未见复发，咳嗽气喘症状明显好转。此病案体现了陈老病机把握准确、经典运用娴熟、方药及中医理论掌握透彻、辨证思路清晰和诊治技术高超。
参考文献