陈学忠教授辨治肾阳虚型小便不利验案举隅[1]
冯蓓1 陈学忠2
（1.成都市龙泉驿区中医医院，四川成都610101；2.四川省第二中医医院，四川成都610000）
摘要：本文通过陈学忠教授临床运用八味肾气丸治疗肾阳虚型小便不利的一则验案，体现了陈学忠教授临床辨证之灵活，为后世中医临床实践提供辨证论治思路。
关键词：肾阳虚，八味肾气丸，验案
陈学忠教授为全国及四川省名中医，成都中医药大学教授，硕士生导师，四川省第四批名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中西医临床工作40余年，善于运用经方治疗各种疑难杂症。余跟从陈教授学习3年余，历验案颇多，今细录一则，以体现导师辨证思路之灵活。
1.病案资料
秦某，女，63岁。2014年5月5日首诊。20天前患者因家务劳累后出现腰部酸软、疼痛，排尿困难，小便点滴而出，无尿痛、尿急，夜间症状加重，夜尿多，下肢尤其怕冷，喜温，已于初夏仍着两条裤子，面色晄白，精神倦怠，大便成形，失眠，易醒。多次于西医院化验小便常规未见异常，口服三金片、清热通淋中药后无效，症状反而加重，后经人推荐，求诊于陈学忠教授。刻诊见患者面色晄白，表情倦怠，腰痛、酸软，劳累后明显，小便点滴而出，双膝以下发冷，着厚衣，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗红，脉沉细弱。此症中医诊断为隆闭，证属肾阳亏虚，立法：温补肾阳，化气行水。方药：八味肾气丸加味。附子先煎60g、肉桂10g、桂枝30g、熟地黄20g、山药30g、山茱萸15g、茯苓30g、泽泻30g、牡丹皮15g、杜仲15g、巴戟天15g 。上方三剂，每剂水煎取汁共600ml，分三次空腹温服，每日一剂。服三剂后于2014年5月9日复诊，患者面带喜悦，诉服药后腰部酸软、疼痛明显缓解，小便如同水龙头被打开一般通畅淋漓，但仍怕冷，失眠，早醒，夜尿多，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗红，有裂纹，脉弱。据脉证分析属肾阳虚，虚阳上浮，宜潜阳。后续以潜阳封髓丹加味：附子先煎60g、肉桂10g、干姜30g、砂仁后下20g、炒黄柏20g、炙龟板30g、炙甘草12g、龙、骨30g、首乌藤30g，继续调理，连服六剂后患者再次复诊，诉怕冷明显好转，已可同常人一般着短衣，睡眠时间延长，睡眠质量提高，小便完全正常，继续服用三剂后随访已痊愈，治疗满意。
2.按：患者老年女性，起病缓，病程短，劳累后诱发，表现为腰痛、小便不利，属中医学“癃闭”范畴，《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也，由气以化水，故有气斯有水......今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。”。肾主水而司气化,膀胱气化之源由肾所主,肾气不足,或肾之阴阳不足,气化无权,膀胱气化失职,则小便不利，因此小便利与不利与肾能不能气化津液有着密切的关系。故本病病位在肾、膀胱，病机为肾阳不足，气不化水。方用八味肾气丸加味。八味肾气丸又名金匮肾气丸或桂附地黄丸，出自《金匮要略》，方中重用附子补火助阳，肉桂增强温肾纳气，引火归元之功，桂枝助附子温肾阳，增强膀胱气化，以利小便；地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝肾而益精血；配伍泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，丹皮清泻肝火，并有防滋阴药之腻滞之功效；加杜仲、巴戟天补肾阳，强筋骨。诸药共奏温补肾阳，化气行水之效。
肾寓真阴真阳,为一身阴阳之根本。肾阳要蒸腾肾阴化生肾气。如果肾阳不足,不能蒸腾肾阴化生为肾气,就会产生死阴,邪水。又因“肾主水”,肾具有主持和调节人体水液代谢的功能,肾主水的功能通过肾的气化作用而实现。如肾阳不能蒸腾肾阴化生肾气,就会影响到肾的气化功能,从而导致水液代谢障碍。张仲景《金匮要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”，患者因劳累后发病，出现腰痛，排尿困难，均为八味肾气丸之主症，金匮肾气丸，以附子、桂枝为主药，各取少量，取"少火生气"之意，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气，补命门之火，引火归源；再辅以地黄等六味药物滋补肾阴，促生阴液；如此配伍组方是本着阴阳互根的原理，阴阳并补，使得“阳得阴助，而生化无穷"，补阳效果更稳固、更持久，且方中重用桂枝达30克，以发挥其宣通之功，助肾阳，增强膀胱气化之力，桂枝、茯苓、泽泻又取五苓散之意，温阳化气，利湿行水，促进膀胱气化功能，方中滋阴药与助阳药并用,因肾为坎象,水火同居之脏,是一阳寄于二阴之中,微微少火(肾阳)方能蒸腾肾阴化生肾气，从而恢复水液正常代谢。后续以潜阳封髓丹温肾阳，潜浮阳，治愈患者怕冷、夜尿多等肾阳亏虚之症。
陈学忠教授常经常教导我们“治病必求于本”以及“熟读经典”，本案世医均以清热通淋方向为患者诊治不但无效，反而以苦寒之品更伤其阳气，陈学忠教授通过详问病史，四诊合参，抓住患者肾阳虚本质，从而三剂大获成功，可见陈学忠教授临床治疗辨证之准确，运用经方之灵活。