陈学忠教授运用柴胡桂枝汤治疗抑郁症验案举隅
成都市龙泉驿区中医医院 李淑贤 610100
摘要：抑郁症是一种常见的精神疾病，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。目前西医治疗不良反应多，治疗周期长，有很多患者遭受着这一疾病的困扰。陈学忠教授善于运用经方治疗疑难杂病，其中运用柴胡桂枝汤治疗抑郁症效果明显，现举陈学忠教授治疗复发性抑郁症一例，并对陈学忠教授对经方的运用心得进行探讨。
抑郁症是一种常见的精神疾病，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少，迟缓为典型症状，并伴有多种身体症状，严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。虽然近来来抗抑郁药物不断推陈出新，但由于不良反应多，治疗周期长，治疗效果有限等多种因素，仍有很多患者遭受着这一疾病的困扰。陈学忠教授系全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医，从事临床、科研40余年，学验俱丰，善于运用经方治疗疑难杂病，现述陈老辩治抑郁症验案一例，以飨读者：
患者李某，男，60岁，2016年11月28日初诊。10余年前患者因家庭变故出现情志抑郁，烦躁易怒，思虑繁杂，失眠多梦，思维极端，后出现自杀倾向，于外院明确诊断为“抑郁症”，长期口服抗抑郁药物治疗（具体不详）。10+天前患者再次遭遇事情刺激后上症复发加重，烦躁抑郁，情绪不稳，思维偏激极端，数天毫无睡意，继而再次出现自杀想法，只觉世界了无生趣，情愿一死了之。患者强行控制情绪后至陈老处，以求诊治。
初诊：面色晦暗，表情抑郁，二便可，纳食欠佳，舌淡红，苔白厚，脉弦。
辩证肝气不舒，阴阳不调，方以柴胡桂枝汤加减，处方如下：
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏50g
黄芩15g 炙甘草12g 大枣30g 党参30g
龙骨30g 牡蛎30g 首乌藤30g 薏苡仁80g
3剂，水煎取汁600ml，每次200ml，每天三次，每日1剂，水煎服
2016年12月1日复诊：服药仅三剂患者自行前来复诊，见陈老师后欢欣激动，连声称谢，感激之情溢于言表。自诉服药后心境明显好转，再也不欲轻生，同时睡眠明显好转，可以正常入睡，情绪较前平复，能够自控，仅时感心中烦恼郁闷，余症若失。舌淡红，苔白，脉弦。效不更方，守方加栀子30g，淡豆豉30g，续予三剂水煎服。
体会：
1.本方以柴胡桂枝汤为主方，该方出自《伤寒论》146条 ，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”，原方以小柴胡汤、桂枝汤复方减半而投之，合为柴胡桂枝汤，一则调和营卫，以解太阳；一则和解枢机，以治少阳。柴胡桂枝汤在临床比较常用，常用于外感未解，邪渐入里者。然而本病患者并无外感，陈老不囿于此，考虑五脏阴阳失调，气机逆乱，故而情志郁郁，不得安眠。转而从阴阳和气机角度入手，谨守病机，大胆施以柴胡桂枝汤，以桂枝汤调和阴阳，以小柴胡汤调和枢机，疏肝解郁，一战而成！
2.本方暗含桂枝加龙骨牡蛎汤，半夏秫米汤的加减变化。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略.血痹虚劳脉证并治》篇，具有和营卫，调阴阳，潜阳敛阴，安神定志的作用。而半夏秫米汤,为《内经》仅有十三方之一，原文记载其组成、用法及功效为：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”为治疗不寐之良方，功效显著。李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”。
3.复诊加用栀子豉汤。栀子豉汤出自《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。该方由栀子，淡豆豉组成，栀子苦寒，即可清透郁热，解郁除烦，又可导火下行，淡豆豉气味皆轻，既能清表宣热，又能和降为期，所以本病不仅能滋养且助消化，清热除烦，交通心肾。陈老在复诊时考虑患者尚存懊憹，故加用此方。
4.对剂量的把握。现代医学对于抑郁症的治疗多应用抗抑郁药物治疗，但这些药物大多有一定的副作用及使用禁忌，而且起效时间较长，有一部分患者常常起效前便不能坚持服用，甚至拒绝服药，以致于病情不能得到有效控制。尤其对于既往曾经发作过抑郁症的患者，按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)，之前(间隔至少2个月前)有过另1次抑郁发作的成为复发性抑郁症，治疗难度更大。正如“治乱世用重典”，陈老在整个处方中用药味精简，但药量大，如法半夏可以用至50g，淡豆豉用至30g，以雷霆之势迅速起效，病程的缩短可以有效的增加抑郁症患者治疗的信心，并且减少患者自杀的几率，这一点对于精神情志方面的患者尤为重要！当然，陈老对剂量的把握绝非随意增加，而是有理可依，有法可循。根据《灵枢.邪客》原方，半夏用量应大，约相当于现在60g，吴鞠通谓半夏“一两降逆，二两安眠”，黄煌曾说“长期服药才能入睡者或者曾经服用安眠药者，要大剂量使用半夏。所以只要认症准确，亦可径用大量，加以炮制，不会有副作用，而且能缩短疗程。再如淡豆豉，虑患者长期饮食欠佳，久病正气亏耗，陈老参考根据***经验，大量淡豆豉还具有补益的作用，将该药用至30g。
综上，全方寥寥十余味药，却融合了柴胡桂枝汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，半夏秫米汤以及栀子豉汤等多首经典名方，具有身心整体调节，标本兼治的特点，以最短的时间解除患者痛苦，也以最快的速度唤起患者的信心，最大限度的减少了患者轻生的机会，体现了陈老对经方的深度理解和灵活化裁，辩证精准，用药大胆，其方简而效宏，虽遇难病仍可奏奇功！