陈学忠老师运陈学忠老师运茯苓四逆汤治疗顽固性心衰1例
新都区中医医院 周兴林
关键词：茯苓四逆汤 顽固性心衰
本方出自《伤寒论》 69条 伤寒厥而心下悸“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。原治太阳病，治不如法 ，汗后复下或下后复汗，变成坏病，阳微水泛之证。陈学忠老师加减运用治疗各种原因所致心衰及心源性休克，疗效显著，现举1列共享。
患者曾xx 女 80岁 因“反复胸闷、心悸、气喘5年，加剧2天”于2016/9/9入院，入院时轮椅推入病房，端坐呼吸，呼吸急促，心悸烦躁，颜面及双下肢水肿，面色恍白，唇甲发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，双肺明显干湿啰音，舌体偏大，无齿印，舌质淤暗，舌干少苔，脉浮细数。近5年来，每年住院次数1-3次，今年是第三次住院，病情逐年加剧，近1年又间断出现颜面及双下肢水肿，活动能力明显下降，平时可助力器缓慢行走，不敢下楼离家。多次反复我院住院，诊断明确：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏长大 心功能3-4级2、高血压病 2级高危3、2型糖尿病4、高尿酸血症5、颈动脉混合班形成。一直口服贝那普利、比索洛尔、依姆多、瑞格列奈、拜阿司匹林、阿托伐他汀，呋塞米、螺内酯（每日一次），间断口服氯化钾缓释片，病情间有反复。心电图：广泛ST-改变，胸导联T波倒置，冠状T；心彩超：左心、右房增大，右室正常高限，二、三瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流，左室收缩及舒张功能降低，心包少量积液，EF41%；西医诊断考虑慢性心衰急性加重 心功能四级。嘱停用比索洛尔，下病危、吸氧、心电监测、先后反复静脉推注呋塞米、西地兰、单硝酸异山梨酯针，静滴环磷酰胺铺胺、参附注射液、丹红注射液等治疗。中医诊断为：心衰 心阳虚衰 水液凌心 先后真武汤、五苓散，配合参附汤、黄芪桂枝汤加减。患者病情好转，可高枕卧位休息，但仍诉活动后心悸、气喘，已多次上级医师查房，调整治疗方案，仍不能下床，已住院19天，不能出院，家属也比较着急，外地社保，全自费垫付，遂请陈老师会诊。刻下症见：半卧体位、心累、气喘，稍活动则明显，精神倦怠、思睡、乏力，面色晦暗、唇甲发绀、颜面轻度浮肿、全身皮肤潮湿多汗（自诉多汗3年多，活动后及夜间更甚，白天前胸后背各敷一条毛巾，每晚夜间换内衣1-2次），昨夜汗出更甚，换了5身内衣，汗出后不怕风、怕冷，（自诉是火体质，平时怕热不怕冷），口干喜饮（平时一直喜饮凉白水，不喜喝热水），眠差，饮食一直尚可，小便少，舌体稍偏大，无齿印，舌质淤暗，薄白苔，脉浮滑。
中医诊断：心衰
中医辨证：心肾阳虚 水饮内停上犯 血脉瘀阻
分析：汗为心之液，汗漏、胸闷、心悸、气喘、水肿、发绀，又结合高龄体衰、久病、多病、病重，故考虑此病；气虚、阳虚则自汗、汗漏，兼水饮瘀血内阻、凌心犯肺，心肺不宁，则大汗不止、胸闷、心悸、气喘；本病是本虚标实，虚可致实，邪甚阳更虚，相互为因果、相互为患，则病情加重、缠绵难愈，故治疗应标本兼顾。
治则：扶阳固脱，益气养阴，利水化饮
方剂：茯苓四逆汤加减
具体方药：茯苓50g 晒参30g 制附片30g 干姜30g
炙甘草30g 麦冬20g 五味子10g 龙骨30g
牡蛎30g
煎服法：晒参单煎兑服，参渣嚼服，余药浸泡30分钟后，大火烧开，头煎小火1小时，二煎30分，混合后分3次温服，一日一剂。
当日下午5时左右服药第一次，晚饭后半小时服第二次，睡前喝下剩余的全部。第二天查房，患者精神大振、情绪激动兴奋，连说奇了、怪了，说昨夜睡后至今晨整夜一点点汗都没有，睡觉很好，心悸、气喘明显好转，小便多了，口干也明显减轻。第三天查房，诉活动后及夜间仅有一点点汗，诸症继续好转，夜间可平卧休息，床上活动后心悸、气紧不明显。第四天可下床，床边轻微活动，病情一直继续好转，效不更方，一周后病情稳定出院，要求带药7副。因晒参较贵，回家后隔日一剂，后连服一月；2016/11/16复诊，家属陪同，自行从医院停车场步行到诊断室，未用助力器，诉汗出很少，少了99%，不再贴敷毛巾及换用内衣了，面色好转，口唇稍发绀，反而有点怕冷了，右下肢明显，要稍微多穿点衣服，精神可，睡眠可，轻微口干口渴，利尿剂自己减为隔天一次，有时可到小区看别人打麻将了（以前唯一爱好打麻将），缓慢活动无明显心累、气喘，诉目前状态是今年最舒服的时候，舌体稍偏大，无齿印，舌质淡嫩少津，少苔，脉弦滑。水饮、淤血明显好转，汗出少少，睡眠可，上方去龙骨、牡蛎、茯苓，余药不变，一周四剂。2016/11/28电话随访，诉病情稳定，继续随访中。。。。。
讨论：1、阳虚则寒，但患者入院时无明显畏寒、畏风，着衣平时比常人更少，反而怕热，汗多、汗漏，口干喜饮，很难联想到阳虚、虚阳上浮，最多勉强考虑年老气虚、营卫不和，结合怕热不怕冷，更易误诊为阳明大热，不会、更不敢大剂人参、附片；如不用，实践证明，肯定不效，如误用大剂石膏、知母，则更伤阳气，加剧病情；后期病情好转，脉静、汗止、喘平，患者反而感觉有些稍怕冷，要多穿点衣服，极易骗人。
2、患者昼夜皆有大汗，活动后及夜间更甚，自汗可理解气虚、营卫不和，但盗汗、结合身热、不怕冷，更易误判为阴虚火旺、或气阴两虚，如误用当归六黄汤、青蒿鳖甲汤等滋阴清热，一样无效，更会耽误病情。
3、口干喜饮、平时喜凉开水，阳虚可水饮内停，往往口干不欲饮、不欲多饮，更喜热饮，与本病人不符；但细想想，患者长期持续大汗、大汗易伤阳气，同时也可伤津、伤阴， 口干喜饮为饮水自救，说明真有阴津受损，但舌脉不支持。治疗时师傅毫不犹豫加用了麦冬、五味子后，效果很好，2016/11/16复诊时，舌像反而显现出来，显现了疾病的本质。
4、患者舌体偏大、无齿印，舌质瘀暗、边有瘀点，薄白苔，脉浮滑。无典型阳气虚衰、水液不化之舌体明显胖大、舌质淡白、润滑，脉沉细弱等，仅有血脉淤阻之证明显；舌脉不典型，更要舍舌脉从证，而证又不典型，如何准确辨证，很难。
5、患者一派血脉瘀阻之像，但师傅未用一味行气活血药，淤血自除。
小结：师傅于床旁望问切诊区区不过数分钟，且就信（自信而非随信、随意）手处方，平平常常几味药，药简量大力猛，辨证准确，一剂则大效，数剂则病情稳定出院，随访1个半月，病情继续好转，好过病前；以前也曾听师傅讲过联合运用人参四逆汤抢救成功一例心肌梗塞合并心源性休克病人，总觉半信半疑，未引起足够重视，通过亲历此病人，更深刻感到古方的神奇，更觉师傅很神奇，古方再好，也要用对了病人、用对了病证，才有效；但临床最难处就是准确辨证，特别是有些病人，年老久病，多病共存，虚实夹杂、寒热错杂、病情复杂，且病久新病旧疾，相互影响、彼此掩盖，往往会蒙蔽我们的双眼，让我们无所适从，不知如何辨证。如何提高临床水平，除了读经典、多思考、勤临证，更要跟对了师傅，很庆幸我们有一位共同的好师傅，谢谢了。