陈学忠运用四逆汤汤治疗少阴证-乏力、嗜睡之验案
陈红霞，陈学忠
( 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：通过探讨经方四逆汤的起源、组成、功效及现代药理，结合陈学忠主任对其在临床上的运用，探讨四逆汤对少阴证-乏力、嗜睡等症状的治疗效果，认为运用温肾壮阳，温中祛寒，助阳通脉法治疗少阴病具有的重要的临床意义。
关键词：温肾壮阳，温中祛寒，助阳通脉法；四逆汤
四逆汤出自仲景方，<<伤寒论>>有：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。“少阴病，食入则吐，心中温温欲吐，手足寒、脉弦迟，当温之，宜四逆汤”。原文由“甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。上三味，以水三升，煮 取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚， 干姜三两。”主治少阴阳虚寒化证，乃回阳之主方。现代药理研究证明，四逆汤具有强心、抗休克、镇静、镇痛的作用，其中，附片、干姜有强心、扩血管、镇静镇痛，健胃兴奋交感神经，抗炎、免疫，抗血栓等作用。甘草增强吞噬和免疫功能，改善消化功能，保肝，抗炎，抗微生物，解毒止痉【1】。笔者有幸侍诊于全国名老中医陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，受益颇多，老师从事临床、科研、教学40余载，积累了丰富的临床经验，辨证思路的清晰，遣方用药严谨、细致，在侍诊期间耳读目染老师善用经方治疗各种疑难杂症，并取得了满意的效果，现略举三则验案加以说明，以兹同道参考。
病例1：郑某某，女，39岁，2016年8月15日因“反复全身乏力、嗜睡2年”就诊
患者自诉2年前不明原因出现白天全身乏力、眼胀痛、头昏沉，昏昏欲睡，夜睡眠差，入睡困难，在当地经治疗后稍缓解。两年间患者上述症状经常发作，已求治于各大中、西医医院，具体诊断及治疗不详，治疗效果不明显。近2月患者自感全身无力，睡眠极差，入睡困难，睡后易醒，白天头昏沉、嗜睡、眼胀痛，以至于无法戴眼镜，严重影响了工作和生活，故慕名求治于门诊，现患者症见全身无力，胸前区不适感，夜眠差，白天头昏晕，眼胀痛，嗜睡，伴四肢怕冷、发凉，冬季明显，食纳可，小便可，大便稀溏，有不尽感，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。
中医诊断：少阴证
辨证分型：心脾肾阳虚
治则：温肾壮阳，温中祛寒，助阳通脉。
方药：四逆汤加减
具体用药：白附片30g 干姜20g 炙甘草15g
医嘱 1）共3付，水煎服。
2）煎药方法：全部药物纳入煎药锅里，将冷水浸泡半小时，待武火将药煎沸再改为文火继续煎半小时，滤渣取汁；在加冷水武火煎沸后改为文火继续煎20分钟，滤渣取汁。两次滤过的药汁混合，一日一剂，一天三次， 每次口服300-500ml
二诊：患者自诉服完第一服药后自感心前区不适感明显减轻，全身乏力及白天头昏晕，眼胀痛，嗜睡感较前减轻，晚上睡眠稍有改善，食纳可，小便次数多量少，大便稀溏，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。予原方白附片剂量改为60g，干姜改为30g，加桂枝30g茯苓30g，三付水煎服用法及用量同前。
三诊：患者自诉小便次数多量少已改善，夜眠尚可，白天头昏晕感、眼胀痛感、嗜睡感均较前明显缓解，精神较前明显好转，大便稀溏，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细。予原方加肉桂10g，晒参20个，白术30g，三付水煎服用法及用量同前。
四诊：患者自觉精神大好，小便次数多量少和头昏晕已经不明显，夜眠尚可，白天略有眼胀痛感和嗜睡感，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细，予原方晒剂量改为30g，加黄芪40g，巴戟天30g，三付水煎服用法及用量同前。
病案2：杨某某，女 34岁 2016年8月22日因“全身乏力、困倦3年”就诊。
患者自诉，因工作需要长期居住于新加坡，3年前患者无明显诱因出现全身乏力，困倦，白天明显，自感整天头脑昏沉、嗜睡，但睡眠程度不深，常常处于似睡非睡状态，严重影响工作和生活，3年间患者多次到当地就医，具体诊疗不详，但效果改善不明显，今遂到我科门诊就诊，现症见全身乏力，困倦感，白天明显，头昏晕，伴有怕冷、嗜睡，舌质淡，苔白，脉细。
中医诊断：少阴证
辨证分型：心肾阳虚
治则：温肾壮阳，温中祛寒，助阳通脉。
方药：四逆汤加减
具体用药：白附片120g 干姜60g 炙甘草30g 晒参30g。
医嘱 1）共3付，水煎服。
2）煎药方法：全部药物纳入煎药锅里，将冷水浸泡半小时，待武火将药煎沸再改为文火继续煎半小时，滤渣取汁；在加冷水武火煎沸后改为文火继续煎20分钟，滤渣取汁。两次滤过的药汁混合，一日一剂，一天三次， 每次口服300-500ml
二诊：患者自述怕冷较前减轻，嗜睡感缓解，感觉精神较前改善，现有鼻塞、流黄涕，食纳可，眠尚可，舌体略胖，舌边小齿痕，舌质淡红，舌苔白略黄。予原方加白芷15g，黄芩20g，三付，水煎服，用法及用量同前。
三诊：患者鼻塞、流黄涕减轻，嗜睡感、怕冷感明显缓解，自感精神明显好转，食纳可，眠尚可，舌体略胖，舌边小齿痕，舌质淡红，舌苔白。予原方去白芷、黄芩，三付，水煎服，用法及用量同前。
四诊：嗜睡感、怕冷感已不明显，精神可，食纳可，眠尚可，舌体略胖，舌边小齿痕，舌质淡红，舌苔白。予原方续服，三付，水煎服，用法及用量同前。
病案3：段某某 女 60岁2016年8月25日因“白天困倦、乏力、嗜睡5年，便秘2年”就诊。
患者神情忧郁，步入诊室，自述5年前无明显原因自感白天全身乏力、易困、易睡，因患者在医院工作，遂到医院予诊治，具体诊疗及用药不详，效果缓解不明显。近5年间患者已到各大西医院就诊，具体诊疗及用药不详，症状改善不明显。2年前患者自感便秘，予“开塞露”后缓解，其后两年间便秘长期反复出现，每次均予使用“开塞露”后缓解。患者现症见白天困倦、乏力、嗜睡，怕冷，食纳可，小便可，大便干结，隔日一次，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。
中医诊断：少阴证
辨证分型：心脾肾阳虚
治则：温肾壮阳，温中祛寒，助阳通脉。
方药：四逆汤加减
具体用药：生白术100g 枳实30g 白附片40g 干姜30g
炙甘草15g 晒参15g。当归30g
医嘱 1）共3付，水煎服。
2）煎药方法：全部药物纳入煎药锅里，将冷水浸泡半小时，待武火将药煎沸再改为文火继续煎半小时，滤渣取汁；在加冷水武火煎沸后改为文火继续煎20分钟，滤渣取汁。两次滤过的药汁混合，一日一剂，一天三次， 每次口服300-500ml
二诊：患者自述大便干结明显改善，未用“开塞露”，质地变软，量少，有解不尽感，白天困倦、乏力、嗜睡，怕冷较前减轻，感觉精神较前改善，食纳可，小便可，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。予原方生白术加至120g，白附片加至60g，干姜加至40g，余药物剂量同前，三付，水煎服，用法及用量同前。
三诊：患者自述大便质地变软、量少，仍有解不尽感，白天困倦、乏力、嗜睡较前明显缓解，精神尚可，食纳可，小便可，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。予原方白附片加至90g，干姜加至60g，加肉苁蓉30g，余药物剂量同前，三付，水煎服，用法及用量同前。
四诊：患者自述大便质软，经较长时间能完全排除，困倦、乏力、嗜睡已不明显，自感神清气爽，食纳可，小便可，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细。予续服原方。三付，水煎服，用法及用量同前。
按：《伤寒论》记载有：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。以上三例患者均为女性，据《素问.上古天真论》云: “女子七岁。肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;三七，肾气平均，故真牙生而长极;四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。上三例系中老年女性患者，心肾阳气逐年渐衰减，阳气不能充养脑窍，则见神疲乏力，眼胀痛，头昏沉而昏昏欲睡；心肾阳虚，精神失养则见夜眠差。<<素问.厥论>>“阳气衰于下，则为寒厥”，少阴证阳气不足，阴寒内盛，阳气失于温煦，故见形寒拍冷；心为阳脏，主血脉；肾中之阳气为身体阳气之本，心肾阳虚，脉络鼓动无力，则见细脉。
案例1患者因心为阳脏，主血脉；肾中之阳气为身体阳气之本，心肾阳气虚弱，失于温养，故见四肢怕冷、发凉，冬季明显，胸前区不适感；肾阳气虚不能温养脾阳，则大便稀溏，有不尽感；舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱均为心脾肾阳虚之症。二诊患者心前区不适感明显减轻，全身乏力及白天头昏晕，眼胀痛，嗜睡感较前减轻，晚上睡眠稍有改善，说明辩证准确，用药得当，但小便次数多量少，大便仍稀溏故予原方加大了白附片和干姜的剂量，增强温煦之力，小便次数多量少说明肾阳虚已致膀胱气化失职，故增加了桂枝和茯苓温阳化气。三诊，患者诸症改善，精神明显好转，加入肉桂、晒参和白术以增强益气温脾肾阳。四诊患者精神大好，诸症已不明显，予原方加入黄芪和巴戟天以增强益气温补肾阳以巩固疗效。
案例2患者二诊见怕冷较前减轻，嗜睡感缓解，感觉精神较前改善，说明辩证准确，用药得当。但患者鼻塞、流黄涕，舌体略胖，舌边小齿痕，舌质淡红，舌苔白略黄。辩证该患者突有外感，故予原方加白芷和黄芩以疏风清热、宣肺通鼻窍。三诊患者鼻塞、流黄涕减轻，嗜睡感、怕冷感明显缓解，自感精神明显好转故原方去白芷、黄芩。四诊：嗜睡感、怕冷感已不明显，精神可予原方续服巩固疗效。
案例3患者因长期心肾阳虚导致脾气虚，气虚推动无力故见大便干结，隔日一次，故用四逆汤加枳术散以宽中行气。二诊患者大便干结明显改善，未用“开塞露”，质地变软，量少，有解不尽感，白天困倦、乏力、嗜睡，怕冷较前减轻，感觉精神较前改善，说明该患者辩证准确，选方正确。陈老师认为该患者经治疗后诸症虽有缓解但因长期体内阳虚太甚，故予原方加大生白术、白附片和干姜的剂量以增强温脾肾阳之力。三诊患者大便质地变软、量少，仍有解不尽感，白天困倦、乏力、嗜睡较前明显缓解，故予原方白附片和干姜加量，并加人肉苁蓉以温肾阳。四诊患者大便质软，经较长时间能完全排除，困倦、乏力、嗜睡已不明显，自感神清气爽。
参考文献
【1】王再谟﹒临床实用方剂手册.成都：四川科学技术出版社，2007，189