陈学忠运用炙甘草汤加减治疗心房纤颤验案1则
作者： 辜小旅
关键词：心房纤颤 心悸 炙甘草汤
心房纤颤是一种常见的心率失常，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是一种严重的心房电活动紊乱。其形成的主要的原因是长期的高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病对心脏的影响，或独立存在，其发生的风险随着年龄的增高而增高，可因压力、应激、运动、饮酒、药物等诱发。心室率紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。房颤的症状轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，轻者胸闷、心悸、胸痛心脏扑动不适，头晕、气短、疲劳。重者可出现晕厥、面白、汗出等危重证候，危及生命。西医的治疗主要集中在抗凝与控制心室率，对于严重的病人需安装起搏器。房颤的发作往往呈阵发性或持续性，发作时患者自觉症状明显，易产生焦虑、恐惧之感，甚至出现“发作欲死”，求医之心迫切。心房纤颤属于中医的心悸范畴，病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性，伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。心悸常因气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神被扰。虚证常以补气、养血、滋阴、温阳之法；实证常以祛痰、化饮、清火、行瘀之法。仲景名方“炙甘草汤”又名复脉汤可谓治疗“心动悸，脉结代”的高效方，临床报道用此方治疗心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、病态窦房结综合征、心功能不全心肌炎、心脏神经官能症等屡见不鲜，但其“神效”也仅见于报道，在临床上还未见过其疗效。在跟随陈师门诊时让我看见了经方的魅力，下面就此病例做一下简单叙述：
徐某某，男，70岁，因“反复心悸、胸闷10年，复发加重2月”就诊。患者10年前，无明显诱因出现心悸、胸闷，呈阵发性，持续时间短（具体不详），能自行缓解，在我市第三人民医院住院诊断为：心房纤颤，有“高血压、糖尿病、高脂血症”病史。患者10余年来辗转各处求医，症状均未得到有效控制，后移民新西兰，常规西药控制症状，近2月来心悸、胸闷呈持续性，经休息后不能缓解，发作频率增加，予以稳心颗粒等药物后，症状无明显缓解，特回国求医，经人介绍，求诊于陈师。刻诊：患者精神差，心悸明显，一日数发，纳眠欠佳，神情焦虑，二便调，舌红，苔白，脉结代，余无不适。
中医诊断：心悸。
辨证：气阴两虚证
治法：益气养阴，宁心复脉。
方药：炙甘草汤加减。
处方：炙甘草30g 桂枝30g 党参30g 黄芪30g、
麦冬20g 五味子12g 茯神30g 丹参30g
酸枣仁15g 远志15g 土鳖虫30g 甘松15g
琥珀6g 柏子仁15g 淫羊藿30 g 茯苓30 g
生姜3片。
用法：共4剂，上药1日1剂，水煎500ml，分3次饭后服。
二诊：患者复诊时神情喜悦、诉心悸、胸闷明显好转，服药中症状控制非常好，服药途中饮酒致心悸发作，急服炙甘草汤，症状立即缓解，此外一日数发的心悸未在发作，脉象节律正常，治疗有效，效不更方，续前方3剂，巩固治疗。
三诊：患者精神喜悦，感激之情难以言表，心悸、胸闷消失，心电图提示窦性心律。在上方基础上增加晒参10g巩固治疗。另原方4剂做成水丸与汤剂交替服用。
小议： “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤又名复脉汤，三见于仲景之书。是一首治疗心率失常的常用方剂，临床上无论是功能型还是器质型均可使用（此患者患病时间之久，症状发作之频，应属器质型病变，西医称永久型房颤）。后世医家更是对此方大许赞赏，衍生拓张运用于治疗脑震荡后遗症、顽固性呃逆、肺痿、虚劳不足、大出血后。南京中医药大学的黄煌教授更是运用此方治疗肿瘤放化疗后出现消瘦、贫血、心慌心悸、头晕、时而出血、乏力短气、面白、皮肤干枯等症状，收得了满意疗效，其认为此方具有补充血容量、强心、止血之功效。叶天士在《临证指南医案》中将炙甘草汤加减化裁，衍生出了多个复脉汤，去掉看偏温的人参、生姜、桂枝加入白芍、牡蛎、鳖甲、鸡子黄等药治疗温病化燥伤阴之真阴大亏，虚风内动。促进了温病学进一步从伤寒体系中脱离出来形成自己的特色。日本汉方医学家更是对使用炙甘草时病人的“消瘦虚弱”体质做了精辟的论述，拓展了其使用范围，提高了临床疗效。如大冢敬节《汉方治疗实际》“患者体瘦，…脉搏每分钟106次，时来结代。脐部动悸亢进，口渴。用炙甘草汤10日，动悸减轻，每日大便均行，一般状态好转。更有浅田宗伯翁的《橘窗书影》：“40岁妇女，伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气…脉虚数，形体羸瘦如柴，腹内虚软如贴，饮食不进，余日，舍炙甘草汤加桔梗，余无适方也，数旬动悸渐安，肌肉大生。”日本汉方学家对汉方体质研究重视，认为炙甘草的适应症为身体瘦弱、贫血貌、精神萎靡、极度疲乏，食欲不振，用于高龄或营养不良之人，而不仅仅限于心动悸，脉结代者，给我们临床运用此方提供了很好的思路。
炙甘草汤七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用，此方养心阴、温心阳、益心气、补心血。此方可以说为桂枝汤化裁方，即桂枝汤去芍药汤，更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，连同清酒共合十味，在仲景方中堪称大方。动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，计量特重，用宏效彰，用之得当则获奇效，如非真阴竭，无需去参、姜、桂、枣（如三甲复脉汤加减）。
《经方实验录》中曹颖甫先生弟子姜佐景对炙甘草汤有一段精彩的论诉，余认为其有对于对此方的理解，详摘如下，佐景按:“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也，故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事，动悸剧者，左心房处砰砰自跃，不能自己。又有“按本汤证脉象数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十以下。服本汤药之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。”
方中根据脉证加入生脉饮益气养阴，茯神、酸枣仁、远志、柏子仁、琥珀、甘松安神宁心，淫羊藿、土鳖虫取健脑通脉、软脉化斑之思路，重用桂枝、甘草温通心阳。此患者乃西医之永久型房颤，能起方收得如此之效果，足见经方之效。