陈学忠老师柴桂各半汤应用病案分析
眉山市彭山区中医医院 佟玲艳
患者陈xx，女，65岁，病历号00030470
主 诉：发热伴腹泻2天
现病史：2天前（2016年6月20日）患者不慎受凉后感阵发性恶寒、发热，体温最高38.0℃，伴腹泻4-5次，为稀便，量少，偶有咳嗽，痰少，伴咽干，无头晕、头痛，鼻塞、流涕，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐、嗳气、反酸，腹胀、腹痛等，于院外口服中西药治疗（具体不详）后，症状无明显缓解，今日来我院就诊，查看患者后以“类风湿性关节炎、贫血”收入我科住院治疗。
小便基本正常，近10日体重减轻约5kg。
有“类风湿性关节炎”4年，曾在华西医院口服药物治疗（具体不详）后症状控制可，已自行停止药物治疗，反复出现双手关节晨僵及腕踝关节疼痛，近日感双膝关节疼痛明显。
既往史：多次因类似病史于我科住院治疗，2015.04.03因“中度贫血”于我科住院治疗，并输注A型RH（+）红细胞悬液4u。既往因“子宫肌瘤”行子宫切除术，并予以输血治疗（具体不详）。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤史。
中医望闻切诊：神疲，面色萎黄，呼吸平和，语音清晰，语声低微，口中无特殊异味闻及，舌体适中，舌质红，苔薄白，脉细数。
入院体格检查：T38.3℃，P71次/分，R21次/分，BP128/78mmHg。发育正常，营养欠佳，步入病房，贫血貌，神清，精神差，自动体位，查体合作；全身浅表淋巴结未及肿大；全身皮肤未见明显黄染；双瞳等大等圆，直径约0.3cm，光敏可，睑结膜略苍白；咽部微红，扁桃体无肿大；颈阻（-），气管居中，颈静脉无充盈，肝颈征（-），甲状腺未扪及肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音及干鸣音；心界无扩大，心律齐，心律71次/分，各瓣区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，Murphy征（-），移动性浊音（-），肾区无叩痛，肠鸣3-4次/分；肛门及外生殖器未查；四肢关节明显畸形，指端甲床苍白，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常；病理征未引出。
辅助检查：随机血糖：6.5mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率107次/分。CRP：15.4mg/L。血常规：WBC5.31*10^9/L，N70.20%，L18.50%，RBC3.12*10^9/L，HB67.00g/L，HCT22.60%，平均红细胞体积72.3fl，平均红细胞血红蛋白含量21.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度297g/L，PLT277.00*10^9/L。电解质：K+3.21mmol/L，Na+138.4mmol/L，Cl-98.3mmol/L，Ca2+2.2mmol/L。肝功、肾功、血脂、心肌酶：ALB27.26g/l，G31.00g/l，A/G0.88，UA180.18μmol/l,LDH263.46U/L,α-HBDH211.83U/L，DB/IB0.77。CEA：0.41ng/ml。风湿全套：SR100.00mm/h，RF阴性，ASO阴性。
目前诊断：
中医：感冒-风热犯表证
西医：1）上呼吸道感染 2）类风湿性关节炎 3）中度贫血 4）低蛋白血症
病情变化及治疗过程：
入院后予以哌拉西林舒巴坦静滴抗感染，予以静滴炎琥宁解表清热，能量合剂及氨基酸营养支持及对症治疗；中医治以解表清热，中药煎剂方选柴桂各半汤加味，患者腹泻止，仍反复发热。
2016.06.25时陈学忠主任中医师到我院查房，
现症：患者偶有咳嗽，怕风，诉双侧膝关节疼痛，发热仍有反复，精神饮食欠佳。中医望闻问切：神疲，面色萎黄，呼吸稍促，语声低微，舌体适中，舌质嫩红，少苔少津液，脉细数。
诊断：感冒
辩证：风寒束表
治法：解肌祛风，升津舒筋
处方：柴桂各半汤加葛根
用药：
葛根120g 桂枝15g 柴胡15g 黄芩15g
党参30g 赤芍15g 白芍15g 炙甘草15g
大枣15g 生姜3片 知母15g 天花粉25g
3剂，水煎服，一日一剂，一日三次，每次100ml
患者服药2剂后未发热，诉仍感口干不适，较前稍好转，双侧膝关节疼痛较前略有所减轻，，食欲较前稍好转，2016.06.29患者带上方3剂出院。
2016.07.03电话回访患者无发热，无口干，双侧膝关节疼痛不显，基本生活不受限制。
按语：
《内经》云“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也”， 患者年老，卫气不足，易受外邪，风性疏泄，且伤卫阳，使卫外不固，营不内守，卫阳浮盛，故见发热，营阴外泄，故见汗出，汗出则肌腠疏松，不胜风邪，故见恶风，汗出则营阴更伤，又 “年六十，阴萎，气大衰”，气阴不足，津液不能输布，故见口干、舌嫩红少苔少津液，经脉失于濡养，故见身痛。又《内经》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受外邪，邪气以从其合也”。 肺合皮毛，风邪入肺，肺失清肃，故见咳嗽，张介宾曰“邪微者，浅在表，故为咳”，是为微咳。神疲、面色萎黄、语音低微俱为气阴不足之症。
《伤寒论》曰“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。原方治疗虚人外感，风寒之邪阻滞经络，方中用桂枝汤解肌祛风、调和营卫、敛阴和阳，重用葛根甘辛而平，一能升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤发表解肌，二可宣通经气，解经脉气血之郁滞，三能生津液，起阴气，以缓解经脉之拘急；脾主运化水谷津微，加以党参健脾益气；辅以黄芩疏散风热，知母、天花粉养阴清热，《本经》云知母：“主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气。”陈老指出：桂枝汤有调阴阳、调脏腑、调经络气血之奇功，小柴胡汤功能驱邪、扶正、和胃，柴桂各半汤兼具二方功能。该患者久病正气亏虚，邪气留滞，阴阳失调，经络气血不通，投柴桂各半汤达扶正、驱邪、调经络气血之功，驭繁就简，斩获良效。