陈学忠老师补中益气加附子汤应用分析
眉山市彭山区中医医院 佟玲艳
患者方XX，男，58岁，病历号00032118
主 诉：头昏4天，加重1小时。
现病史：4天前（2016年6月18日）患者因起居不慎出现头昏不适，不伴头痛及视物旋转，未经正规诊治。半天前患者自觉上述症状有所加重，经休息后症状无缓解，1小时前患者症状渐加重出现视物旋转，伴恶心呕吐不适，不伴腹痛腹泻，不伴恶寒发热，不伴流涕及喷嚏，不伴意识丧失及二便失禁。经休息后症状无缓解，遂来我院就医，查看患者后以“眩晕”收住院。患病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显减轻。
既往史：既往反复出现左侧面颊部不自主抽动20+年，渐出现左侧眼部轻度萎缩（具体诊治不详）。有间断性头昏病史（具体诊治不详）。有反复“纳差、胃脘部疼痛”病史3年，在彭山及眉山等多家医院行检查示;“胃镜：1、胆汁反流性胃炎伴糜烂2、十二指肠钩虫病。CT:1、胰腺体尾部增大。2、右肾小结石”。每次经“抑酸，促胃动力”等治疗症状能缓解，但症状仍反复。
中医望闻切诊：神志清楚，面色少华，双目稍少神，口角轻度歪斜，呼吸平缓，口中无异味闻及，语音尚清晰，语声低微，舌体适中，舌淡偏暗，苔白，脉细。
体格检查：T36℃，P63次/分，R20次/分，BP114/69mmHg。发育正常，形体消瘦，扶入病房，神清，精神差，自动体位，查体合作。口角轻度歪斜，唇无明显发绀，眼睑无苍白；咽部微红。颈软，颈静脉无怒张，未见颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音叩诊无长大，心率63次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及确切病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，全腹软，未扪及确切包块，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肝区无叩痛，阑尾区无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无高调肠鸣音，双肾区无叩痛。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，双侧巴比基氏征阳性。
入院后辅助检查:随机血糖：6.8mmol/L；血常规：WBC6.46*10^9/L，N87.60%，L10.50%，RBC1.96*10^9/L，HB83.00g/L，HCT22.90%，PLT133.00*10^9/L。电解质：K+4.21mmol/L，Na+139.7mmol/L，Cl-98.2mmol/L，Ca2+2.24mmol/L。肾功：BUN6.06mmol/l，UA240.66μmol/l，CR63.5μmol/l，CYSC0.53mg/L，CO2-CP28.95mmol/l。CRP：2.5mg/L。心电图：窦性心律，心率72次/分，正常心电图。头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩，颈5/6椎间盘膨出，颈椎生理曲度欠自然，颈椎退行性变。
入院诊断:
中医：眩晕-气血亏虚证
西医：1）脑梗塞，脑萎缩 2）颈椎病 3）上呼吸道感染 4）中性贫血。
治疗经过及病情变化：
入院后完善相关检查，予以天麻素口服止眩晕，予以耳穴埋豆止眩晕；辨证为气血亏虚，予以生脉静滴以益气养阴，中药煎剂拟予以八珍汤加减。辅以奥美拉唑注射液护胃，小牛血去蛋白改善脑部循环，胞二磷胆碱营养神经，口服银丹心脑通软胶囊改善脑循环补液及对症治疗。经治一周，患者头晕无明显改善。
2016年6月25日，全国名老中医陈学忠主任中医师到我院查房，邀诊：
刻下症：现患者头昏不适明显、腹痛，伴肢体乏力，需要扶墙行走，舌体略胖大，舌质淡略暗，苔薄白，脉弦细。
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：眩晕
辩证：气血亏虚证
治法：补中升阳
选方：补中益气加附子汤
方药如下：
升麻12g 柴胡15g 党参30g 黄芪50g
白术30g 陈皮15g 砂仁15g 延胡索15g
白芍15g 炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
炮附子30g
三剂，一日一剂，水煎服，一日三次。
2016.06.29患者门诊就医，诉腹痛及头昏缓解，再次予上方六剂口服，10天后随访患者诉已无不适。
按语：
李东垣在《脾胃虚实传变论》中指出：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾为后天之本，饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气，脾胃虚弱，则生化无源，脾主四肢，肢体失于濡养，故见肢体乏力。而头为诸阳之会，为清窍之所在，清阳不升，清窍失养，则见头昏。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化无源，不荣则痛，故见腹痛。<<内经>>曰：“劳者温之，损者温之”，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。补中益气汤由此而设。本方主要用治脾胃气虚、中气下陷。方中黄芪补中益气，升阳固表为主药；党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃，为辅药；脾胃为气血营卫生化之源；脾虚易致气滞，故用陈皮理气化滞；升麻、柴胡协同芪、参升阳陷；气虚则血虚，故用当归补血和营，均为佐使药。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。该患者久病，阳气虚衰，补中益气温阳之力不足，重用附子补火助阳，《主治秘要》云附子“去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃”。补中益气汤得附子相助，温阳升提之力大增，使清窍得养，浊阴得降，脾胃和，诸症消。