陈学忠老师健脑通脉汤应用病案分析
眉山市彭山区中医院李萌
魏XX，男，88岁，病历号：00021193
主诉：咳嗽、咯痰1周，加重伴头昏2天
现病史：1周前（2016年7月17日），患者无明显诱因出现咳嗽咯痰，咯白色泡沫痰，痰粘不易咯出，活动后感心累气紧，偶可见痰中带血，为暗红色，不伴流清涕、口黏、咽干、咽痛，无盗汗，无头晕头痛，无吼喘，无恶心呕吐，双下肢无水肿，患者于院外口服药物治疗后（具体药物不详），症状无明显缓解，2天前患者上诉症状明显加重，伴头昏，口吐白沫、抽搐，意识丧失1次约8分钟，无呕吐咖啡色或鲜红色液体，感活动后心累明显加重，伴心慌、心悸明显，口角稍歪向左侧，无站立不稳，无胸闷、胸痛，无腹胀腹痛，无夜间阵发性呼吸困难，今为求诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入我科住院治疗。
患者10+年前发现血压升高，最高达180/？mmhg，未服药控制，6+年前患者开始服用丹参片、复方罗布麻片控制血压（具体不详），血压控制不佳，后改为“厄贝沙坦片”降压，未严密监测血压，血压控制情况不详。
体格检查：PE：T：36.2℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：108/71mmHg，发育正常，形体适中，正力体型，自动体位，神志清晰，精神差，扶入病房，查体合作。皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。口角、伸舌略向左歪斜，双瞳等大等圆，直径约0.3CM，对光反射灵敏，唇发绀。咽稍充血，双扁桃体未见明显肿大，未见脓性分泌物。颈软，气管居中，颈静脉充盈，未见颈静脉怒张，未见明显呼吸三凹征。胸廓两侧对称，略呈桶状，无胸膜摩擦感，两肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及大量湿啰音，未闻及明显干鸣音及痰鸣音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音叩诊无明显长大，心率118次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，无包块，全腹软，剑突下及右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音不活跃，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，双下肢肌力约4+级。生理反射存在，左侧巴彬斯基征（+ -）。肛门及外生殖器未查。
辅查：辅查：心电图：窦性心动过速伴心率不齐 心律118次/分 ，可能下壁心肌梗塞（Ⅲ、AVF），随机血糖：7.6mmol/l。肌钙:(-)。
入院诊断：
中医：咳嗽
痰浊壅肺证
西医：1、肺部感染
2、慢性胃炎
3、心动过速 心功能不全心功2-3级
4、高血压病3级（极高危组）
5、抽搐原因待查：脑出血?
病情变化及治疗过程：入院后根据舌苔脉及临床症状，中医诊断为故辨病为咳嗽，辩证为痰浊壅肺证。予以宽胸理肺汤合三子养亲汤加减化痰宣肺，降浊平喘，同时予以哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，沐舒坦化痰止咳，盐酸川芎嗪扩冠、改善脑循环等消炎对症治疗。
入院第三天（2016.07.27）头颅及胸部CT提示：1.左侧基底节-外囊区腔隙性脑梗死；2.脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩 3.双肺气肿伴肺大泡形成 3.双肺特发性肺间质纤维化伴感染；双侧胸膜局部增厚。4.纵膈内、右肺门多发淋巴结钙化 5.主动脉壁及冠脉走形区钙化；左心房室明显增大。
经上述治疗6天后（2016年7月30日），陈学中主任医师到我科查房，邀诊：患者诉咳嗽、咯痰明显好转，主要以头晕、感腹胀，大便难解为主，舌体略胖，淡嫩红，少津，薄白苔。
中医诊断：眩晕
中医辨证：肝肾亏虚，痰瘀阻窍证
治法：补益肝肾，活血通络
方药：建脑通脉汤加减
桑叶30g 淫羊藿30g 何首乌30g 菟丝子12g
熟地黄15g 酸枣仁12g 山楂20g 川芎10g
丹参30g 天麻20g 麦冬15g 五味子12g
黄芪30g
水煎服 2日1剂
同方先后服药10剂，头晕症状较前明显缓解。
临证备案：该患者高龄，周身不适，临证时抓住患者最迫切的问题，重点突破。患者此次就诊以眩晕为主，CT提示有脑梗塞，治疗重点在缓解头晕症状。
眩晕病因多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其发病以虚证居多。如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”
健脑通脉汤为陈老经验方，陈老总结前人经验，提出“肾虚血瘀”理论，认为肾虚血瘀是老年心血管病的主要发病机理。方中淫羊藿、菟丝子、熟地、何首乌等滋补肾精；川芎、丹参、山楂活血化瘀；黄芪益气通络，配桑叶治里气虚寒，《本草拾遗》曰桑叶：“主霍乱腹痛吐下，冬月用干者浓煮服之。细锉，大釜中煎取如赤糖，去老风及宿血”；昨酸枣仁宁心安神，《本草再新》指出酸枣仁：“平肝理气，润肺养阴，温中利湿，敛气止汗，益志定呵，聪耳明目”。研究证明该方能使高脂血症大鼠的血清胆固醇值、血清甘油三酯值、血清低密度脂蛋白值降低,并能升高其血清高密度脂蛋白值。而且对喂养高脂饲料所造成的家兔动脉粥样硬化有抑制作用,显著降低实验性大鼠的脑含水量,对小鼠记忆获得性障碍有所改善①。
患者88岁高龄，高血压病史10年，肝肾阴阳俱虚，脉络瘀阻。发为脑萎缩、脑梗塞。陈老在健脑通脉原方中加入麦冬、五味子补阴，天麻祛风通络，《本草汇言》天麻：“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰”。全方补肾精、通脉络，患者仅服10剂，已见疗效斐然。
①廖志航《健脑通脉胶囊治疗脑血管硬化症的实验研究》