颜红玉1，陈学忠2△
（四川省第二中医医院，四川 成都 610000）
作者简介：颜红玉（19887-），女，成都中医药大学，2011级本科学士学位，青白江区中医医院,医师, 全国名老中医陈学忠传承工作室学术继承人,77161991@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者陈某，男，80岁，以“反复咳嗽、咳痰10余年，气喘、胸闷4月余”就诊。中医诊断：肺胀病（虚喘）。辨证属肺肾亏虚证。治以补肺纳肾。用薯蓣饮合参赭镇气汤加减而愈。
关键词：薯蓣饮 参赭镇气汤；肺胀虚喘；医案
陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸从师侍诊，收益颇多，其中，陈老应用薯蓣饮合参赭镇气汤效果颇佳，现将验案总结如下：
患者陈某，男，80岁，初诊：2014年8月04日。患者以“反复咳嗽、咳痰10余年，气喘、胸闷4月余”就诊。诉4月前因受凉后开始出现气喘、胸闷，偶有咳嗽、咯痰，呈白色泡沫样痰，量少，易咯，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无反酸，现症见：神疲乏力，面色少华，纳差，眠差，小便次数多，每次量少，夜尿3-4次，大便偏干。查肝肾功、二便常规均未发现异常，胸片：双肺呈慢性支气管炎、肺气肿征象。
中医诊断：肺胀病（虚喘）。辨证属肺肾亏虚证。治以补肺纳肾。
方用薯蓣饮合参赭镇气汤加减：
山 药 100g 芡 实 30g 牛 膝 30g 山茱萸肉 30g
肉 桂 10g 生龙骨 30g 丹 参 30g 生晒参 15g
淫羊藿 30g 生紫苏子 30g 陈 皮 15g 煅赭石 30g
生牡蛎 30g
用法：中草药处方 2剂 每日1剂 水煎500ml 分3次 饭后温服
二诊：8月11日，患者诉偶有咳嗽，咯白色少量粘稠痰液，可咯出，气喘、胸闷较前好转。小便次数较前减少，量可，夜尿2次，大便偏干。舌体略胖大边有齿痕，质淡，苔少，脉略沉。继以上方加五味子12g、麦冬10g养阴生津。服3剂。
再诊：8月18日，患者气喘、咳嗽明显好转，咯痰量减少，食纳可，夜眠可，小便可，夜尿约1次或无。舌体略胖大边齿痕，质淡，苔薄白，脉略沉。继上方加附片温肾阳，予5剂。追访，病情平稳，气喘明显缓解。
按：患者系老年男性，起病缓，病程10余年，以“气喘、咳嗽、咯痰、胸闷、夜尿频繁”为主要表现。诸病源候论之咳逆短气候》:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短乏气也”。突出论述肺胀病机为肺虚反复为邪所乘，久病肺虚是其发病基础。肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故呼吸浅短难续。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。气机不利，气滞胸中，则胸满闷。肾气不固，膀胱失约，故小便清长。舌质淡，苔白，脉沉，为肺肾亏虚之征。患者老年，肺肾两虚，肾不纳气，故见气喘，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，声低气怯。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫。气机不利，气滞胸中，则胸闷。肾气不固，膀胱失约，故小便清长，舌体胖大边齿痕，质淡，苔白，脉沉，为肺肾亏虚之征，故辨证为“肺肾亏虚”。治疗上予以补肺纳肾，降气平喘，方中用人参补元气而固脱；山萸肉健脾益肾，以助人参而补养阴阳。赭石重镇降逆，开胸膈，坠痰涎与人参相伍，可起到固元阳而镇逆气的作用。人参、赭石并用，首见于仲景《伤寒论》中之旋复代赭汤，一补一降，可使上逆之气下行而固守不散。生牡蛎、生龙骨摄纳浮气；芡实、白芍益肝肾而收敛浮散之气；苏子降气平喘，祛痰开郁，助赭石以降逆气。陈皮行气疏胸。淫羊藿补肾虚，助阳，收敛固涩。诸药相合，使欲脱之元气得补。冲逆之气得以镇降，浮散之气得以收摄，则上逆之阴阳复归其它，元气得以固守，喘即得以平息。锡纯悟知其妙而立参赭镇气。
二诊由于患者诉偶有咳嗽，咯白色少量粘稠痰液，可咯出，气喘、胸闷较前好转。小便次数较前减少，量可，夜尿2次，大便偏干。舌体略胖大边有齿痕，质淡，苔少，脉略沉。加用麦冬，五味子养阴生津益肺。
讨论：喘证，病多缠绵，及至老年，肾气虚衰，其症尤重。恰如张景岳所说：“虚喘之证，若脾肺气虚者，不过在中、上二焦，化源未亏，其病则深。”（《景岳全书》）盖呼出心与肺，吸入肝与肾；肺失宣降则气逆上冲，肾不摄纳则呼多吸少，故喘促息急，张口抬肩，气息逆乱，不得平卧，甚则畏寒，冷汗，浮肿。此系肾阳衰微，卫外不固，水不得化所致。临床上支气管哮喘，肺气肿，肺心病的老年患者在发作期多见这些症状。故治疗老年喘证宜以益肾降逆为要。对于老年长期喘甚伴夜尿频繁者，由于精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，若迁延不愈，累及于肾，肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。则一味薯蓣饮合参赭镇气汤往往能收效，故治疗当抓病本，兼顾其他，故能尽快见到奇效。此病案体现了陈老临证时的严谨、细致、辨证思路的清晰和诊治技术的高超。