王勇1，陈学忠2△
（成都锦江泰三堂同仁济世中医院，四川 成都 610000）
作者简介：王勇，男，天津中医药大学，2004级本科学士学位，成都锦江泰三堂同仁济世中医院针灸医师, 跟随全国名老中医陈学忠教授学习
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：华某，男，24岁。患者以“颜面痤疮2年，颜面再发皮炎1月”就诊。中医诊断：桃花癣。辨证属风邪入络兼阳明湿热。治以祛风止痒，清热除湿。用麻黄连翘赤小豆汤加减而愈。
关键词：麻黄连翘赤小豆汤；桃花癣；医案
陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸从师侍诊，收益颇多，其中，陈老应用麻黄连翘赤小豆汤效果颇佳，现将验案总结如下：
1、医案举隅
华某，男，24岁，初诊2016年04月15日。患者以“颜面痤疮2年，颜面再发皮炎1月”就诊。患者自诉2年前颜面痤疮，自行外用膏药（不详），继而出现面部轻度红斑伴瘙痒，在外院就诊为“颜面再发性皮炎”，经中西医治疗，未见明显好转，外用膏药效果反复。遂来陈教授处就诊。刻诊：颜面多处散在红斑，无丘疹，水疱，伴瘙痒难忍，症状反复，汗少，心烦，眠差，面稍红，余无不适。脉滑，舌稍红，苔薄黄。
西医诊断：颜面再发性皮炎
中医诊断：桃花癣
辨证证型：风邪入络兼阳明湿热
治疗原则：祛风止痒，清热除湿
处方加减：麻黄连翘赤小豆汤加减
麻黄12 连翘30 赤小豆50 土茯苓30
蝉蜕15 炙甘草15 大枣30 栀子15
白芷12 生姜3片
七付
用法：每日一剂，水煎服，一日三次，餐后服.
二诊：04月26日，患者自诉药后颜面皮炎未见复发，眠稍改善。脉细，舌胖大，苔薄黄。继以上方加黄芩15，七付。
三诊：04月29日，患者自诉口服中药后，一直未再使用外擦药，颜面皮炎亦未再复发，眠可，继以上方三付巩固。
按：患者青年男性，起病急，病程反复，以“颜面再发皮炎”为主要表现。患者青年男性，素体阳明湿热蕴结，湿热肆虐，循经上行而薄于面，故见面稍红，轻度红斑。风邪自外而入，郁阻脉络，阳明里热不得外越，郁遏于表，故见汗少，躁烦，瘙痒。湿热内郁，故脉滑，舌质稍红，苔薄黄。本案风邪入络，兼阳明湿热为病机，故陈老拟以麻黄连翘赤小豆汤加减，祛风止痒，清热利湿。麻黄开太阳之表，给邪出路，蝉蜕祛风止痒，风邪从表而散；连翘、栀子清阳明里热，赤小豆、白芷、土茯苓利湿，生姜、大枣、甘草调和营卫。
2、（1）历代文献
麻黄连翘赤小豆汤见于《伤寒论》第262条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。方四十四。麻黄本经云“味苦，温，主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳气上逆，除寒热，破症坚积聚。《日华子本草》言：通九窍，调血脉，取其解表破瘀之功；连翘本经云：主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤结热；赤小豆本经云：主下水，排痈肿脓血，二者清热利湿；桑白皮本草纲目云：杀虫，治诸疮疖，消肿，去头面诸风气酒齄疱，祛风止痒；生姜、大枣、甘草调脾和胃，调和营卫。诸药配合，解表破瘀，内清湿热。历代医家对此方各抒己见，或有外寒内热，或湿瘀肌腠，或湿热蒸于胃，或热蒸肌肉，现将医家认识罗列于下：
成无己《注解伤寒论》云：湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连翘赤小豆汤除热散湿。
尤在泾言：瘀热在里者，汗不出而热瘀于里也，故与麻黄、杏仁、生姜汁辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘，以清热于里。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便□，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。
张璐《伤寒缵论》：伤寒瘀热在里，身必发黄者，因其人素有湿热，汗出不尽，则肌腠之里为瘀热所凝，而遍身发黄。
钱潢《伤寒溯源集》：瘀，留蓄壅滞也。言伤寒郁热与胃中之湿气互结湿蒸，如沼泽中淤泥，水土泥泞而不分也。
唐宗海《伤寒论浅注补正》：在里言在肌肉中，对皮毛而言，则为在里也。。。。若热入肌肉，令气血相蒸，则瘀滞不行，是名瘀热。气瘀则为水，血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄。
（2）现代研究
邱明义等研究麻黄连翘赤小豆汤血清对肥大细胞颗粒 组胺生成的影响，分析肥大细胞脱粒释放介质是造成Ⅰ 型变态反应免疫损伤，导致临床病症的直接因素。肥大细胞参与变态反应多发生在皮肤或粘膜的表面。反应原与肥大细胞表面的抗体结合，而导致肥大细胞脱颗粒，释放的炎症介质，作用于靶细胞而引起一系列临床症状。而麻黄连翘赤小豆汤可抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺的释放功能加强。随着中药剂量的增加而抗Ⅰ 型变态反应的作用而增强。
张勍焱等研究麻黄连翘赤小豆汤及其加减方止痒作用的实验研究，采用外源性组胺和右旋糖胺诱导示范内源性组胺动物瘙痒模型，对麻黄连翘赤小豆汤及加减方进行止痒作用的实验研究，其结果表明，两者对两种瘙痒模型均有显著的止痒作用，而且加减方略优于原方。
3、讨论：
理解本条文关键是“伤寒，瘀热在里”一句。对于本句，可作两种解释：其一，认为是太阳伤寒变证。太阳伤寒，表邪不得外解，又加素体湿热，则表邪入里化热。其二，表里同病，即外有伤寒，内有郁热。陈老认为在此病案中，应是风邪入络，瘀阻络脉，兼有阳明湿热。
参考文献
1、游本铿,陈明.伤寒论_麻黄连翘赤小豆汤证探析。杏林中医药·2014；34（8）765~767
2、邱明义,李小慧,石拓 等.麻黄连翘赤小豆汤血清对肥大细胞颗粒 组胺生成的影响。中药药理与临床 2003；19（5）3～4
3、王明炯,王文华.论麻黄连翘赤小豆汤治非表里同治。环球中医药，2016,9（3）；347-350
4、张勍焱,韩兆丰,朱丹 等.麻黄连翘赤小豆汤及其加减方止痒作用的实验研究。辽宁中医杂志，1996,23（1）44-45.