毛某，男，50岁。2016年2月出现不明原因发热，自服解热镇痛药烧退后又反复发热，于当地医院检查，并未查出异常，其间反复发热，每次均须用退烧药才可将体温控制，除发热外并未出现其它异常表现，纳眠可，二便调。反复十几日后出现盗汗、眠差、渐至全身乏力、倦怠，纳可，二便调。舌质淡红边有齿痕，苔中后部黄腻。前医用小柴胡汤合三仁汤加减治疗十几日症状未见改善，后电话求诊于陈老。
陈老拟用血府逐瘀汤调畅气血交通阴阳，3剂后未见任何改善，转而门诊求诊于陈老，症见全身乏力，倦怠、少气，自述夜晚汗多，眠差，纳可，二便调，舌质淡胖边有齿痕，苔中后部黄腻。就诊时已出汗一月有余，虽为中年男性，体质壮实，但仍表现出明显的虚证。拟用桂枝加龙骨牡蛎、甘麦大枣汤、半夏秫米汤合方，药物如下：桂枝15g 白芍18g 浮小麦60g 龙骨30g 牡蛎30g 大枣30g 炙甘草15g 法半夏40g 薏苡仁60g 生姜3片，3剂。服第二剂药后症状基本消失，盗汗愈，眠可，电话告知并询问是否继续服药，为巩固疗效，共服6剂，诸症皆愈。
患者形体壮实，苔黄腻，倦怠乏力，汗出，反复发热，类似于湿热壅滞之象，然其大小便常，纳可，无口干口苦之症，舌质淡边有齿痕，体虚倦怠之象十分明显，且病程已有一月之久，故用小柴胡合三仁汤和解少阳清化三焦并不能取效，极易误诊。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”如此阴阳气血皆虚且阴阳失于交泰之候，然仲景却舍参、芪、归、地不用，专取桂枝汤补其阴阳，和其脾胃，滋壮其气血，再加龙骨、牡蛎以潜阳摄纳，使阴阳交泰，其具有补而不峻，温而不燥，缓而润之之功。同时，《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和``````以卫气不共荣气和谐故尔``````宜桂枝汤。”第54条：“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时,发汗则愈,宜桂枝汤。”对于无外邪、纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致，治以桂枝汤，皆在调其营卫，荣卫和则愈。这种自汗出在临床实践中常见，大多数为“植物神经紊乱”“更年期综合征”等。自汗后常表现出倦怠乏力等虚证。桂枝汤即可温中补虚，滋壮气血，又可调和营卫，标本兼治。章楠在《伤寒本质》中言：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”恰中其意。陈老临证之时，对于气虚明显者加用黄芪益气固表，阳虚恶寒明显者加用附子，潮热明显者改用二加龙骨汤（即桂枝汤去桂枝加附子与白薇），汗多者常加龙骨、牡蛎以潜摄浮阳，益阴敛汗。不可拘泥于桂枝汤只为解肌之方。师仲景之法而不泥其方，随证化裁。广其应用，定会有所裨益。
甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂症脉证并治》篇：“妇人脏躁，善悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”其方是有甘润缓急，养血安神之功。方中以小麦养心血，安心神，甘草大枣甘润补中缓急，方中药虽仅3味，看似平淡，然其在临床常可愈大病，甚则疑难杂症，其药力不可轻视。前贤有论：“若见阴虚，木火上亢，而自面赤身汗，心悸头疼，口燥等症者，以甘麦大枣汤加减，取效甚捷，不可以果类药而忽视。”陈老临证时，常用此方治疗汗证，小麦易浮小麦，敛阴止汗，养心安神，甘草甘润缓急。汗多伤津，常致心烦心悸眠差、精神不振，此方恰对病机。此患者舌苔黄腻，用半夏秫米汤交通阴阳，除湿和胃，同时助药物吸收。
对于许多更年期综合症、植物神经紊乱、发热后、以及许多不明原因的汗出，陈老在临床上常喜用桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣合方，看似平淡，但常取得意 想不到的效果。又如曾某某，女，49岁，2016年4月7日就诊，自诉汗多，尤以夜晚为最，头晕，失眠，纳差，倦怠，舌体淡胖偏暗苔薄白微黄，脉细弱，处方如下：桂枝15克、白芍20克，生姜3片，大枣30克，龙骨30克、牡蛎30克、浮小麦60克、炙甘草15克、首乌藤30克、酸枣仁20克。3剂水煎服。2016年4月13日复诊时自诉汗出、眠差已愈，仍感纳差、乏力，以小柴胡汤善后。
临证之时，需四诊合参，抓住病机，不可只顾其一，方可药到病除。
（辜小旅 指导老师：陈学忠）