摘要：二加龙骨汤是以调敛阴阳、固涩精气为主要功效的经典方剂，临床上常配伍其他方剂或加减应用于多种阴阳两虚证的治疗。本文通过分析二加龙骨汤的配伍特点，以陈老治愈虚劳汗证为例，体现了二加龙骨汤在治疗内科疾病的优势作用。
关键词：陈学忠；临床应用；二加龙骨汤
二加龙骨汤见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》桂枝加龙骨牡蛎汤后注文:“《小品方》云：虚弱浮热汗者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”本方由白芍药、炙甘草、白薇、大枣、附子、龙骨、牡蛎、生姜组成，以酸甘苦寒、益阴泄热与甘温扶阳同用，敛降并存，刚柔相济，具有调燮阴阳、收敛浮热、固涩精气等功效。
l 医案举隅
患某，男，76岁。初诊日期：2016年1月7日。
患者发现血糖升高18年，现规律口服降糖药物"二甲双胍、格列齐特、拜糖平"等药物以控制血糖，自诉血糖控制情况可；发现血压升高18年余，最高达180/90mmHg，长期服用"络活喜5mg qd"以控制血压，自诉血压控制情况可；反复咳嗽咯痰5年余，曾明确诊断"慢性支气管炎"；反复双下肢水肿及下肢麻木、胀痛不适5年余。刻诊：咳嗽，喘息，心累，气紧，动则尤甚，咳嗽以干咳为主，咽部异物感，咯痰不爽，汗出甚，口干，轰轰样耳鸣，头昏沉不适，颠顶闷痛不适，阵发性手足麻木，双下肢乏力、刺痛、胀痛，双下肢水肿，胸骨后压榨样闷痛不适，阵发性发作，牵涉至背心疼痛，走路漂浮感，食纳可，小便解之不畅、涩痛，大便干结，2日一行，夜眠差。先以桂枝加附子汤治之，症状多有好转，但汗出仍甚，遂处以二加龙骨汤，处方：白附片 30g,炒白芍 30g,白薇 20g,龙骨 30g,牡蛎 30g,炙甘草 15g,大枣 30g,生姜 9g,浮小麦 60g。每日1剂,水煎,温服。患者服药4剂后，汗出已解，夜间频数亦明显改善，唯余咯痰不爽，并有膝关节酸痛。前方加木瓜 30g,桔梗 15g，服方3剂后余症多有缓解。出院后继于门诊治疗。
l 配伍意义与辨证要点
二加龙骨汤附载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》桂枝加龙骨牡蛎汤后，结合桂枝加龙骨牡蛎汤方证“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。可知两方证均为阴阳两虚之虚劳所设。《外台秘要》第十六卷虚劳梦泄精条载“疗梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头发脱者”。陈修园《时方歌括·重可镇怯》同样指出“治虚劳不足，男子失精，女子梦交，吐血，下利清谷，浮热汗出，夜不成寐”。并总结该方“探造化阴阳之妙，用之得法，效如桴鼓”。方中芍药、甘草酸甘化阴，龙骨、牡蛎敛摄精气，此方较之桂枝加龙骨牡蛎汤，之所以去桂枝而加白薇、附子，“盖以桂枝性升发，非阴虚火亢所宜。况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火即是养阴，附子之辛热导火亦是养阴，功同肾气丸。但肾气丸《金匮》中五见，皆从小便中而治各证，不若此方之泛应曲当，究之偏于阴虚者宜此”。笔者认为，陈氏所谓“阴虚”，乃是指阳失其守，浮而不潜，阳不护阴以致阴亦失藏，故虚热汗出。
若论及辨证要点则应包括以下几点：①阴血亏虚失却濡养，目眩、脱发、目眶疼痛、阴头寒、盗汗等；②虚阳浮越，遗精、梦交、心悸、自汗出等；③脉浮弱，或芤。临证之时在辨明本方的主证基础上可根据病情进行加减应用：心悸怔忡者可加远志、茯神、酸枣仁等养心安神之品；遗精者阳虚严重可加韭菜子，如有小便不利时可加茯苓、苍术以利小便：脱发者可加大养阴之力，加何首乌、生地炭、当归：多汗症可合用玉屏风散。
l 结语
患者系老年男性，肾气不足，阴阳皆虚。元阳下亏，生气不布，久之精气俱伤，阴不涵阳，虚火上炎，上冲于肺，故见咳嗽、气紧、喘息；阴阳不和，阳浮于表，水不藏火，故见自汗、盗汗。是病始于肾，波及于肺，施治用药单寒单热均非所宜，故以二加龙骨汤，治本之法。其中附子辛甘大热，为温补肾阳之主要，《神农本草经》谓其“主风寒咳逆邪气”，陈修园释之曰：“风寒咳逆邪气，是寒邪上逆于上焦也。”白薇味苦咸性寒，能清上焦之热，二药合用，既温下清上，又引阳下潜，实为妙法。
(撰写人：刘礼荣，指导老师：陈学忠)