[摘要]：本文主要探讨陈学忠选用失眠合剂（血府逐瘀汤+交泰丸）治疗疑难杂病1例，撷取其医案精华，阐释其学术思想，冀能知常达变，启示临床。
关键词：陈学忠 血府逐瘀汤 气血阴阳
近年来，由于生活节奏加快，工作学习等各种压力繁重，失眠的发病率不断上升，尤其是在大城市中，此类病种发病人群更为集中。该类人群大多精神紧张、身心疲惫，精神心理波动幅度大，极易引起情志异常，由气及血，气血失调，心神被扰而产生失眠。现代医家大多从阴虚火旺、痰湿内扰，肠胃不和，心脾两虚、肝肾阴虚等角度论治失眠。陈老独辟蹊径，观察到失眠患者不仅有入睡困难、噩梦纷纭、早醒、易醒难续等睡眠状态异常，还可见心悸易惊、头晕耳鸣、情绪波动大，精神紧张，抑郁寡欢，胸胁胀满，眼眶发黑，唇色紫暗潮热盗汗等，从而使病情变得复杂多变，症状千奇百怪，无从下手。善从气血阴阳失调辨治失眠及各种疑难杂症，喜用以血府逐瘀汤调补气血为主，交泰丸交通阴阳为辅。正如王清任在《医林改错》中写道：“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”
调补气血
血府逐瘀汤为王清任在《医林改错》中创，系用桃红四物汤（生地易熟地，赤芍易白芍）合四逆散（枳壳易枳实）加桔梗、牛膝而成。其本意治疗“胸中血府血瘀证”，现代常用于治疗冠心病的绞痛，高血压、高血压、脉管炎、肋软骨炎以及外伤引起头晕头痛等属气滞血瘀者，极大的局限了其使用范围。其实，在血府逐瘀汤所治症目中包含了各种杂病，被大多数人所忽视，即头痛、胸痛，胸不任物、胸任重物、天亮出汗、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、干呕、晚上发一阵热等怪病杂病。陈老根据王清任书中记载及其临床经验，总结出一套适用调补气血方法的症状体征，在临床上取得了满意疗效，此类病人大多数有更年期综合征，抑郁症，疲劳综合征，内分泌失调等病。其适应症有发热（发热的形式有局部发热、全身发热、低热、潮热、周期性发热、自觉心胸发热、不适期发热），可伴汗出；疼痛（局部疼痛，固定不移）；口干（但欲漱水不欲咽，血瘀致口干的许多病人口中津液多但仍感口干）。肢体麻木；一系列情志改变（如心烦、失眠、多梦、健忘、多疑、幻听幻视、情绪波动幅度大）。其体征大多为爪甲唇舌青紫；肌肤甲错；面部色素沉着，黑斑；眼眶发黑；脱发（特别是青年人毛发枯萎发黄）。其病史大多有手术史等旧病史。其实验室检查大多存在代谢紊乱。陈老根据临床经验，从调畅气血治疗了许多疑难病症，包括脱发、失眠、更年期综合征、性欲亢进等，收到了满意效果。其善用血府逐瘀汤，方中柴胡疏肝，可用于一切肝郁气滞血瘀之证，常加用郁金加强解郁之效，方中桔梗走上，枳壳走中，牛膝走下，气药引导桃仁、红花、赤芍、川芎等血药走向全身。生地、当归防行气活血攻伐太过，同时养血以安神。如舌苔厚腻，胃肠不和，加用半夏秫米汤调和肠胃；如阴血亏耗重，常加酸枣仁、首乌藤、养血安神；如心火旺常加黄连清心泻火；如心窍闭阻常加石菖蒲、远志开窍安神。
交通阴阳
古方交泰丸首见于明代韩懋所著的《韩氏医通》一书，该方是有清上温下、交通心肾的作用，主要用于治疗心火炎于上，肾水寒于下，心肾失交而引起的失眠。该书并未以交泰丸定其名，且没有出药物的配伍剂量，其记载有“黄连生用为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于倾刻。本方以黄连为君，佐以肉桂，心悸和失眠为其治疗的两大病症。陈老自拟失眠合剂常以其为辅，清其心火，温其肾水，使心肾相交，水火既济。
病案赏析
苏某某，女，46岁，2016年2月24日初诊，患者以夜间背部发热为主诉求诊。有癫痫病史，自述从2012年起，背部发冷，无法出汗,服用淫羊藿等温阳散寒之药后背部开始发热，其特点为上夜发热，下夜发凉，自觉热甚，但扪之不觉热，失眠。曾在外院辗转治疗，服用大量潜阳封髓丹后病情无明显变化，继则服用滋阴清虚热等药物后不适感明显加重，甚至出现恶心呕吐等症状，胃部不适感明显。经人介绍，求诊于陈老，刻下晚上失眠，上半夜发热下半夜发冷，不易出汗，脸易潮红，恶风，纳可，小便短热，大便干结，舌淡红苔薄白，脉细涩。证属气滞血瘀，阴阳失调。予以血府逐瘀汤合交泰丸加减。药用：肉桂30g，黄连10g，龙骨30g，郁金15g，柴胡15g，枳壳15g，桔梗15g，生地60g，川牛膝30g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15克，炙甘草12g，川芎15。每日1剂，水煎服。上方服用一剂后即腹泻3-4次，当晚发热失眠状态明显改善（电话告知，示其腹泻属正常现象，不必惊恐）。3月2日复诊，上方服用4剂后睡眠精神状态明显改善，大便溏每日一次，现微有背部寒热不适，潮热恶风、纳可。药已中病，原方稍作加减。柴胡15克，桔梗15克，枳壳15克，生地30克，当归12克，川芎10克，丹参30克，丹皮15克，川牛膝30克，赤芍15克，桂枝15克，龙骨30克，牡蛎30克，大枣30克，炙甘草15克，生姜3片，浮小麦50克。嘱其继续调养，直至病愈。
结语
患者系中年女性，有癫痫病史，从小有母亲陪伴，无法独自一人出门，因病一直未婚，自觉拖累母亲。曾有自杀念头，长期抑郁，精神忧虑，至肝气郁结。恰逢更年期阶段，气血失调，致气滞血瘀、阴阳失调。大便干、小便短热非热重之象，乃气机郁滞，郁而化火之象，非疏其气机所能治也；背部时冷时热、失眠、潮热乃血分瘀阻，血瘀化热，扰其心神所致，非活血养血所能治也。大量滋阴药清热药不但不对其症，反易闭其气血，令其雍滞，伤其肠胃，加重其症状。陈老用血府逐瘀汤合交泰丸加减，行其雍滞之气血，清其郁热，加大生地用量，以通其便。郁金入气血分，行气活血同时清其气血分之郁热恰对其症。正如血府逐瘀汤之方歌所示“血化下行不作劳”，便通气血调达诸症好转。跟诊期间又遇一患者，乃典型的气血阴阳失调之证，但其有腹胀、矢气，大便稀溏，苔薄黄之症，陈老转而使用枳实消痞丸调其肠胃，言失眠合剂有致腹胀、纳差、矢气、便溏之弊，故肠胃症状明显病人，必须先调其脾胃，养后天以固本。临床上病证千奇万变，不可拘泥一格，灵活应对，方为上策。
(撰写人：辜小旅 指导老师：陈学忠)