1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：暴起耳鸣、耳聋多以外邪侵犯及肝胆之气上逆证见，老年性耳鸣、耳聋多以肝肾不足证见。陈师精准把握患者刻症与体质特点，辨证处以通窍活血汤治疗此案耳鸣、耳聋收效显著。
关键词：通窍活血汤、耳鸣、耳聋、陈学忠
案例：
李某，女，71岁，2023年10月19日首诊。
主诉：反复耳鸣半年，突发左耳听力丧失半月。
现病史：半年前患者无明显诱因先后出现双耳耳鸣，右耳先出现耳鸣，伴见听力稍有减退，未进行相关治疗，症状自行逐渐减轻，3月前逐渐出现左侧耳鸣，无明显头昏、头痛、眩晕等不适。患者自患病以来耳鸣症状时轻时重，未予以重视，未进行规范诊治。半月前患者无明显诱因突然出现左耳鸣加重，伴见左耳听力丧失，头昏不适。为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：左耳鸣，伴见听力丧失，右侧稍有耳鸣，伴见听力减退，头昏不适，无头痛、心慌等症，纳眠一般，二便调。舌质淡红稍暗（两边瘀紫），苔薄，脉弦细。
中医诊断：耳鸣、耳聋
辨证：窍络瘀阻证
治法：行气活血通窍
方药：通窍活血汤加减
酒川芎60g 燀桃仁10g 赤芍15g 煅磁石30g
白芷30g 蝉蜕15g 大枣30g 黄芪50g
白酒50g 葱白3根 生姜3片
煎服法：5剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年10月30日二诊
诊见：左耳鸣较前改善约4成，听力较前恢复一些，自觉左耳“堵塞”感不适。右耳鸣明显好转，听力较前清晰，现无特殊不适，头昏较前好转，精神较前佳。
处理：前方加红花10g，继续予以5剂。
2023年11月16日三诊
诊见：患者诉“服用完第8剂汤药后，感觉就像是打通了耳窍一样”，左耳鸣明显好转，左耳“堵塞”感消失，左耳听力较前明显恢复，右耳听力较患病前清晰，现左耳晨起稍有一点声音，持续几秒时间后自行消退。
处理：继续予以前方5剂以巩固疗效。
按语：
耳鸣是指在外界无相应声源刺激的情况下，患者自觉耳内有声音的一种主观症状。《外科证治全书》云：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熵熵然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”而耳鸣、耳聋二症，关系甚为密切，因耳鸣为耳聋之渐，耳聋为耳鸣之甚，两者不可绝对划分。自觉听力减退，听音不清，或听觉迟钝的症状，为重听；听力明显减退，甚至听觉完全丧失，称为耳聋，耳聋可为单侧或双侧。正如《杂病源流犀烛·耳病源流》云：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣。其余诸般耳聋，未有不先鸣者”。
此案患者虽然病程较长，起病缓，患病期间耳鸣、听力减退等症时轻时重，结合年老特点，首先考虑肝肾不足，耳窍失于濡养导致；但患者暴起左耳听力丧失，应考虑外邪侵犯耳窍或肝胆之气随经上逆犯于清道导致。最后结合刻症及舌脉特点，陈师坚持走血瘀的思路处方通窍活血汤加减以行气活血通窍，获得显著疗效。
此案汤药处方乃通窍活血汤中麝香为白芷替代，去红花，加用磁石、蝉蜕、黄芪而成。麝香药源难觅而价格高昂，虽白芷芳香透脑力逊麝香，但其有“植物麝香”之美称，陈师常在临床上重用白芷替代麝香之位。此方虽以血瘀为主要处方思路，但暴起听力减退，外邪侵犯与肝胆之气上逆不能完全排除，遂加用轻扬上浮之蝉蜕达头面五官而祛风散邪以通窍，加磁石平肝阳聪耳窍。患者老年，正气不足为本，一诊先减少活血之红花，加以黄芪益气扶正，配合川芎、赤芍、桃仁则有补阳还五汤之意。二诊患者诸症改善，无特殊不适，则追加红花以增活血化瘀之力。
暴起耳鸣、耳聋多以外邪侵犯及肝胆之气上逆证见，此案患者舌脉其血瘀之象明显，陈师坚持走血瘀的处方思路是中医辨证论治的体现，同时也让我体会到《孟子》中“尽信书，则不如无书”的道理，学习书本知识的同时，也要大量临床实践，正如《实践论》云“实践是检验真理的唯一标准”。