1.王俊森 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，规培医师，E-mail：shaw1105@live.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：外感而伤阳出现怕冷、出汗量大等表现的同时也要注意但因气受损，无力鼓邪外出而见口苦、咽干等邪气未尽的表现，陈学忠教授在原辨证“桂枝加附子汤证”基础上加用小柴胡汤以祛邪，疗效肯定，故择2则验案以飨同道。
关键词：桂枝加附子汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、陈学忠
案例1：
龙某，男 ，57岁，2023年07月07日初诊。
主诉：怕冷、汗多7+月，加重1月
现病史：7+月前，患者因感染新冠病毒后出现怕冷、动则出汗量大，白天明显，夜间稍缓解。5月前，患者因至云南等天时较为暖和之地旅游，自觉怕冷、出汗情况较前改善，故患者未予以重视，未进行相关诊治。1月前，患者因游泳先后出现感冒、低热2次，自行服用抗生素、感冒灵等西药后缓解，但怕冷及出汗情况较前反复并程度加重，为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：怕冷不适，动则出汗量大，前胸及后背部明显，浸湿内衣，偶有口干、口苦，无头晕、胸闷、心慌，无恶寒发热、咳嗽、咯痰等症，舌体略胖大，舌质淡红稍暗，苔白稍黄腻，脉沉。
中医诊断：汗证
辨证：阳虚邪恋，营卫不和
治法：扶阳祛邪，调和营卫
方药：桂枝加附子汤合小柴胡汤
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏15g
黄芩15g 炙甘草15g 大枣30g 南沙参30g
白附片30g 生姜3片
煎服法：3剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年07月10日二诊
诊见：出汗情况较前稍改善，怕冷较前变化不明显，口干苦较前稍改善。
处理：前方加白附片至60g，继续予以4剂。
2023年07月17日三诊
诊见：出汗情况较前明显缓解，怕冷较前稍改善，口苦较前好转。
处理：前方易南沙参为党参30g，加白附片至90g，继续予以2剂。
2023年07月20日四诊
诊见：正常出汗，怕冷明显改善，胃口较前佳，无其余特殊不适。
处理：前方继续予以3剂以巩固疗效。
按语：
此案患者初起因感染新冠后而出现怕冷、出汗，此为卫阳受损，营卫失和，证属桂枝加附子汤证，后因受凉复感外邪，自行服用“抗生素、感冒灵”等西药导致怕冷、出汗加重，而抗生素类药物可视作“苦寒”之品，阳气进一步受损，因诊见口干、口苦不适，考虑外邪未尽，故选加用小柴胡汤转邪外达而畅表里气机，两方合用取其扶阳祛邪，调和营卫之意。
案例2：
李某，女，25岁，2023年07月13日初诊。
主诉：怕冷、恶风、出汗3+年
现病史：3年前因感冒后，出现怕冷、恶风，动则易出汗明显，后感冒好转但上述症状未见明显好转，患者曾各处求医，予以相关中药、西药后未见明显改善，患者自患病以来体虚易感冒，天气转凉时必感冒，为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：就诊时戴帽子着厚衣，怕冷、恶风明显，动则易出汗，偶有口苦，项背僵痛，无恶寒发热、咳嗽咳痰等症，舌体略胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：汗证
辨证：阳虚邪恋，营卫不和
治法：扶阳祛邪，调和营卫
方药：桂枝加附子汤合小柴胡汤加味
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏15g
黄芩15g 炙甘草15g 大枣30g 南沙参30g
葛根100g 白附片30g 黄芪30g 生姜3片
煎服法：6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2023年07月10日二诊
诊见：恶风及项背僵痛较前明显好转，就诊时未穿戴帽子，外套较前薄，出汗及怕冷情况较前改善，口苦稍改善。
处理：前方去葛根，党参易南沙参30g，加白附片至60g，继续予以6剂以巩固疗效。
按语：
此案患者起病与前案相似，也是感受外邪后出现怕冷、出汗，应属邪伤卫阳之证，方选桂枝加附子汤；但此案患者夏令时节仍头戴帽子，着厚外套，恶风等表现加之体虚易感的特征说明表虚存在，故加用黄芪益气固表，取其桂枝加黄芪汤之助阳祛邪；患者项背僵痛，加用葛根疏痛经络，则取桂枝加葛根汤之解肌舒筋；平素体虚易感冒，口苦的表现则说明正虚邪恋，则加用小柴胡汤转邪外达。
处方概论：
桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”
桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强囗囗，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”
桂枝加黄芪汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“黄汗之病，两胫自冷;假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错;发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身[插图]，[插图]即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”
小柴胡汤出自《伤寒论》第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”
小柴胡汤合桂枝汤则为柴胡桂枝汤，出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，其组成：桂枝（去皮） 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 柴胡（四两）。二方合用则有外调营卫内和阴阳，疏畅表里枢机之用。
小结：
夏令时节就诊患者出汗情况不宜分辨，但此两案患者出汗情况均与天时无明显关联，故可判定出汗量多为异常表现，陈学忠教授认为此类患者虽无外感表证，但阳气受损，无力鼓邪外出而易见口苦、咽干等邪气未尽的表现，陈学忠教授常在原辨证基础上加用小柴胡汤以祛邪。小柴胡汤合用桂枝加附子汤则有附子、半夏同用，附子虽为乌头子根，但并补不等同乌头，半夏与乌头虽为十八反，但并不能说明附子反半夏，张仲景在《金匮要略》中多首方存在附子与半夏同用，如“附子粳米汤”等，《扁鹊心书》中“附子半夏汤”，甚至有乌头与半夏同用的方剂如“赤丸方”，故附子、半夏同方应用的合理性也有其现代科学依据与临床实践基础[1]。陈学忠教授常教导我等应尊古而不泥古，继承仲景之志并拓展经方治疗领域。
参考文献
[1]朱毓雄.附子与半夏反药组合中药处方临床分析研究.中国处方药.20卷.第4期.