作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：参赭镇气汤合薯蓣饮加减、白肺病、肺胀
摘要：患者文某，女，85岁。以喘息气紧5个月就诊。中医诊断：肺胀。辨证属肺肾亏虚、肾不纳气，以参赭镇气汤合薯蓣饮加减治之，症状明显缓解，取得满意的疗效。
首诊：4月6日
主诉：喘息气紧5个月
现病史：患者文某，女，85岁。5月前患者因感染新冠病毒出现喘息气紧，心累，动则尤甚，在四川省人民医院住院治疗，西医诊断为“白肺病”，经治疗（具体不详）好转后出院。出院后患者血氧饱和度低，未佩戴制氧机的状态下血氧饱和度只有60%，平素在家离不开制氧机，首次就医也是全程佩戴制氧机。诉喘息气紧，心累，动则尤甚，伴有痰咸、怕冷，大便干燥难解、两天一次，尿频、尿急，每小时1次，出门需穿尿不湿。患者家属听本院护工介绍，遂求治于陈老。
诊时症见：喘息气紧，心累，动则尤甚，伴有痰咸、怕冷，大便干燥难解、两天一次，尿频、尿急，每小时1次，出门需穿尿不湿。食欲一般，睡眠差。口唇紫绀，舌体略胖大、浅齿印，舌质淡略暗，白苔微腻，脉结代。
中医诊断：肺胀
中医辨证：肺肾亏虚、肾不纳气
治法：补肺纳肾、降气平喘
处方：参赭镇气汤合薯蓣饮加减
具体药物如下：
山药80g 山萸肉40g 龙骨30g 牡蛎30g
代赭石30g 牛膝30g 人参20g 黄芪30g
麦冬15g 五味子12g 肉桂10g 白附片30g久煎
紫苏子15g 巴戟肉20g
3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：4月10日
患者诉服药后，喘息气紧，心累，动则尤甚明显缓解，血氧饱和度由原来的60%增加到83%左右，痰咸也减轻，大便仍干燥难解，但较前有所减轻，诉咽痒、轻微咳嗽，下肢无力，遂在原方的基础上人参增加为30g，加当归20g、熟地黄30g补益气血、润肠通便。
具体药物如下：
山药80g 山萸肉40g 龙骨30g 牡蛎30g
代赭石30g 牛膝30g 人参30g 黄芪30g
麦冬15g 五味子12g 肉桂10g 白附片30g久煎
紫苏子15g 巴戟肉20g 当归20g 熟地黄30g
5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
三诊：4月24日
此次患者就诊时未佩戴制氧机，诊室测得血氧饱和度为92%，咳嗽、痰咸明显缓解，尿频、尿急缓解，4 h解1次小便，出门无需穿尿不湿，现解大便正常，患者及家属欣喜之情溢于言表。治疗有效，原方续服7付。
患者首次和第三次就诊状态对比如下图
按语：
白肺（White lung）是指重症肺炎患者双肺有大量渗出物，累及多个肺叶，导致患者的肺部影像学检查呈现出大范围的白色影像区。临床表现为胸闷气短、呼吸不畅，白肺患者的血氧饱和度较低，因此会导致严重缺氧的结果。需要注意的是，并不是只要肺部出现炎症就叫白肺。比较严重的肺炎通常肺部渗出物较多，白色影像区域面积达到了70%-80%时，才口语化地称为白肺。造成白肺的原因有很多，这次的新型冠状病毒性肺炎就是其中之一。
白肺根据其症状归属于中医“肺胀”范畴。肺胀是以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲发绀，心悸，肢体浮肿，经久难愈，严重者可出现喘脱、昏迷等为主症的疾病。肺胀的病名首见于《黄帝内经》，《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”张仲景《金匮要略》云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”载有治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤方剂，这些方剂至今仍被临床应用。巢元方《诸病源候论》云：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，则咳逆短气也。”朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类。”亦李用粹《证治汇补·咳嗽》：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。
参赭镇气汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原方主治阴阳两虚，喘脱迫促，有将脱之势；亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降，胸腹满闷。全方由人参、赭石、芡实、山药、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、紫苏子组成。方中赭石能镇逆上冲之气，坠痰涎，开胸膈，人参以培本固元，两药合用，人参借赭石下潜之力，挽回将脱之气，赭石借人参大补之性，使降逆而不伤正；芡实、山药、山萸肉既能健脾益肾, 又能收敛固涩, 能补能涩, 收纳肾气；龙骨、牡蛎重以镇逆，收敛固摄下纳之气，可助赭石以镇潜纳气；辅以白芍滋养阴血，紫苏子降气化痰、止咳平喘。陈老方中重用山药80g，是取张锡纯《医学衷中参西录》薯蓣饮之意，原书本方条下记载：“治劳瘵发热，或喘或咳，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利，致大便滑泻，及一切阴分亏损之证。”薯蓣即山药，首见于《神农本草经》，书中曰“薯蓣味甘温，补虚羸，除寒热邪气；补中，益气力，长肌肉；久服耳目聪明，轻身，不饥，延年”。并将其列为上品；《日华子本草》说其“助五脏、活筋骨、长志安神、主治泄精健忘”；《本草纲目》认为山药能“益肾气、健脾胃、止泻痢、化瘫涎、润毛皮”。且山药入肺经，补肺气，故对肺虚气弱之自汗证，咳喘证均宜使用。山萸肉重用40g，张锡纯认为“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。诸药合用共奏补肺纳肾、降气平喘之功。
本方也可用于治疗其他肺部疾病，张泽扬[1]用参赫镇气汤合活血化瘀治疗12例肺癌病人，在减轻患者临床症状，延长存活期方面取得一些效果；王恺晨等[2]治疗86例晚期非小细胞肺癌患者，对照组43例采用顺铂和培美曲塞，观察组43例在对照组基础上加用参赭镇气汤，结果显示参赭镇气汤联合顺铂和培美曲塞可提高晚期非小细胞肺癌患者疾病控制率，改善细胞免疫功能和生存质量，提高化疗安全性。傅福来[3]运用参赭镇气汤加减治疗肺气肿、肺心病缓解期34例，治疗后患者均有不同程度的好转；同样杨定为[4]运用参赭镇气汤加减治疗肺气肿、肺心病缓解期30例，近期疗效100%；刘军[5]采用参赭镇气汤加味联合西医常规治疗 COPD急性加重期 36例，总有效率 91.6%，单用西药常规治疗组24例，总有效率79.1%。参赭镇气汤对慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱型也有较好的疗效。马学玉[6]采用治疗80例脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者，治疗组（参赭镇气汤）总有效率为91.3%，对照组（雷贝拉唑）为73.5%。同样张立辉等[7]用参赭镇气汤治疗79例脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者，相比常规西药治疗，在脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎治疗中运用参赭镇气汤的临床疗效显著，能够进一步改善患者症状，进而提升治疗疗效，且还有利于提升患者机体内的胃动素、胃泌素 -17 水平，抑制胃黏膜萎缩进展。
辨证思路
患者为高龄女性，年老体虚，肺肾俱亏，肺气亏虚，体虚不能卫外，感受疫疠之气，痰浊互结于肺，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降，发为肺胀。肺为气之主，肾为气之根，久病肺虚及肾，肾气衰惫，不能统摄其气化, 肾气不下行转而气逆上冲为喘。正如《医贯·喘》曰：“真元损耗, 喘出于肾之上奔, 乃气不归之也”。故见喘息气紧，心累，动则尤甚，气喘日益加重。肺与大肠相表里，肺气闭阻，肃降失职，则大便干结难解。肾阳亏虚，膀胱气化失司，故见尿频、尿急。肺肾虚寒，水泛为痰，故见咳嗽，痰带咸味。久病及心，心气、心阳亏虚，无力推动血脉，则血行涩滞，则见心累、脉结代、口唇发绀。予以参赭镇气汤合薯蓣饮补肺纳肾、降气平喘。因患者高龄，年老体虚，肺肾俱亏，遂加用黄芪补益肺气；五味子、麦冬滋阴敛肺；牛膝补益肝肾，引血下行；巴戟肉、白附片、肉桂温肾助阳，去芡实和白芍。二诊因患者大便仍干结难解，下肢无力，遂加入当归、熟地黄补益气血、润肠通便。仅仅服药8付，患者在不依靠制氧机血氧饱和度可达92%，疗效显著，可见经方之魅力，陈老辨证用药之精准，也为临床治疗相关肺部疾病提供新的治疗思路，受益匪浅。
参考文献：
1.张泽扬, 参赭镇气汤治晚期肺癌12例. 实用中医内科杂志, 1995(03): p. 47.
2.王恺晨, 柳正植, 彭煜, and 云雪林, 参赭镇气汤联合顺铂和培美曲塞对晚期非小细胞肺癌患者的临床疗效. 中成药, 2022. 44(03): p. 785-789.
3.傅福来, 参赭镇气汤加减治疗肺气肿、肺心病缓解期34例. 北京中医, 1998(01): p. 20-21.
4.杨定为, 参赭镇气汤加减治疗肺气肿、肺心病缓解期. 浙江中医药大学学报, 2010. 34(05): p. 675.
5.刘军, 加味参赭镇气汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床观察. 中华中医药学刊, 2007(06): p. 1248-1249.
6.马学玉, 参赭镇气汤治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎46例. 陕西中医, 2016. 37(09): p. 1134-1135.
7.张立辉 and 时霞, 脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎经参赭镇气汤治疗的疗效观察. 中医临床研究, 2017. 9(24): p. 78-80.