作者简介：秦黎惠，德仁堂绿地468师承班学员。邮箱：442982341@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：北京一11岁男孩儿感染新冠病毒后，出现发热不退、畏寒、呕吐、腹痛、便秘等症，新冠抗原（+）经陈老网诊辨证治疗，选用小柴胡汤合升降散加减治疗，仅半日发热即退，诸症好转，抗原转阴，疗效显著。
一、医案：
男性儿童，11岁，2022年12月11日网诊：
现病史：患儿妈妈诉昨日患儿班上出现新冠阳性，回家后患儿即出现头晕，呕吐2次（为胃内容物），伴腹痛（肚脐以上），诉发热，体温最高38.5℃，伴怕冷，寒热往来，伴咳嗽，痰黏不易咯出，精神差，纳差，大便2天未解，舌尖略红，苔黄白相间。检查：自测新冠抗原(+)。自行服用安宫牛黄丸、西药（具体不详）等药物后症状持续不缓解，因是外地，网络就诊于陈老处。
辨证: 升降失调，三焦郁热
治法:升阳散火，通腑泄热
处方:小柴胡合升降散加减
具体处方如下:
柴胡15g 黄芩15g 南沙参20g 法半夏12g
僵蚕10g 蝉蜕10g 姜黄10g 生大黄3g
炙甘草12g 大枣30g
2剂，自加生姜3片，水煎服，每日三次，一次100ml。
12月11日晚上7:30就诊后患者当晚捡药熬药服用，一共服药3次。
12月12日早晨9:30反馈如下:体温已经降至37.5℃，精神好转，胃口好转，现诉腹泻1次，水样便，量多，伴流鼻涕，涕多，陈老嘱其去掉原方中大黄，加葱白2根继续服药。
12月12日下午再次询问诉患儿未发烧了，体温37℃左右，未腹泻，精神和胃口持续好转，目前只有流鼻涕症状。
12月13日早晨反馈诉体温平稳无发热，偶有鼻塞鼻涕，抗原已经转阴。
二、讨论：
患儿外感邪气，按六经传变应先为太阳受邪，可能因体质偏弱或邪气太盛或误治，致病邪直入少阳、阳明，表现寒热往来、呕吐、咽喉不利、纳差的少阳证和便秘、腹痛的阳明证。因邪气直中少阳阳明二经，邪气偏里，少阳内蕴相火、阳明主燥金，二经受邪则郁热更甚，致发热较盛，持续不退。若按温病卫气营血辨证，当属卫气同病，三焦郁热，其使用营血分之药“安宫牛黄丸”不仅病位不对，反而有引邪深入之嫌，这可能也是患儿表现为少阳、阳明同病，太阳表证不显的原因之一。少阳、阳明同病，其邪虽有入里，但仍有可透之机，按法应透邪外达，但患者2天未排便，且发热未退，恐阳明燥热内结致热郁更甚致神昏、谵妄等症，应即刻通腑泄热，使燥热从大便而走。陈老选用小柴胡汤清透少阳热邪，用南沙参替换党参，一是北京气候较为干燥，党参虽不如生晒参、红参燥热，但性仍然偏温，患儿三焦已有郁热，恐助热势力；二则南沙参性微寒味苦，有“补肺中清气，退头上郁火，而无寒中败土之弊”，其还有祛痰止咳之效，正对患儿病症。
阳明、中焦有郁热，应用通腑泄热之法，但陈老没有选用承气汤与其合为大柴胡汤，而是用了升降散与之合用，笔者思考后认为有以下几点：第一，从舌象看，患儿仅舌尖较红，余舌体淡红为主，舌苔以白为主，白中罩黄，舌苔也比较松散，非阳明燥屎内结的黄燥干裂缺乏津液的舌象，其为心肺郁热为主，偏于中上二焦，《黄帝内经》有云“火郁发之”，故用僵蚕、蝉蜕二味走上焦的药物清透上焦郁热；第二，大便2日未排，但仅伴有腹痛，无承气汤证“痞满燥实”四症俱全的表现，故不可用大承气汤攻下，大柴胡汤中虽然只用了半个承气汤（枳实、大黄），但其中的枳实行气通滞力量较强，若没有明显的脘腹胀满疼痛应避免使用，而升降散中只用了大黄这一味通腑泄热，另用姜黄行气血调畅气机，与枳实相比，姜黄兼能行血利血分，温病最怕逆传心包，血分一畅则郁热不易传变。
升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，原书主治“温病表里三焦大热，其状不可名状者”。温病大家赵绍琴赵老非常擅长使用升降散，认为其“能疏调气机”，因为当气机升降失调时，当升不升，当降不降，则必郁，郁久则生热；反之，郁热在里时，气机升降也会失常。方中僵蚕、蝉蜕升阳散郁火，大黄、姜黄降阴泄热，一升一降使热邪从上、中、下三焦分泄，热邪得去则气机通畅，内外调和。
此案中，陈老不拘伤寒温病，辨证准确，用药精当，灵活加减，故效如桴鼓，仅半天患儿热退症消，陈老的临床经验非常值得我们学习。当下正当新型冠状病毒流行之际，中医药正是大展其手之时，各位同道若有治疗心得体会，多加分享交流！