作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com通讯作者：
陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：当归补血汤、干姜甘草汤、排卵期出血、经间期出血。
摘要：患者张某，女，42岁。以排卵期出血8+年就诊。中医诊断：经间期出血。辨证属于气虚失摄证。以当归补血汤合甘草干姜汤加味治之。
首诊：
主诉：排卵期出血8+年
现病史：患者张某，女，42岁。患者诉2014年生老大后开始出现排卵期出血，其间找过中医吃了几次中药未见明显好转。生老二后症状逐渐加重，现诉月经周期长，一个礼拜多，有血块、血丝，月经干净后出现阴道少量出血，持续4-5天，人易疲倦，全身疼痛不适，患者自诉感觉像被人暴揍一顿。脸上过敏，长斑，西医诊断为“玫瑰痤疮”。大便不成形，2-3次/天。患者舌体略胖大，舌质淡略暗，薄白苔，脉细弱。
西医诊断：围排卵期出血
中医诊断：经间期出血
中医辨证：气虚失摄证
治法：益气养血止血
处方：当归补血汤合甘草干姜汤加味
具体药物如下：
三七粉10g（冲服） 黄芪50g 桑叶30g 当归12g
炮姜20g 炙甘草15g 党参30g 白术30g
枸杞子30g 菟丝子15g
5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：患者诉服药3剂后全身疼痛感明显缓解，月经量较前减少，月经周期缩短，大便现成形。现感肚子胀气，遂加陈皮10g理气健脾，具体处方如下：
三七粉10g（冲服） 黄芪50g 桑叶30g 当归12g
炮姜20g 炙甘草15g 党参30g 白术30g
枸杞子30g 菟丝子15g 陈皮10g
5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
5/19号电话回诊：患者诉现排卵期未见明显出血，疲倦感和全身疼痛感已消失，准备下周继续找陈老治疗，巩固疗效。
按语：
排卵期出血
现代医学认为，经间期出血是由于女性月经中期雌激素水平不足或下降过多，或子宫内膜对雌激素水平的波动过于敏感，难以维持内膜的生长从而导致内膜脱落出血。随着黄体的形成，体内雌激素、孕激素逐步回升，一般出血几日后可自止。
经间期出血
经间期出血是由南京中医药大学夏桂成教授根据多年临床经验在现代医学认识的基础上于1982 年提出，后被《中医妇科学》教材采用而正式确立的。经间期出血多发生于月经周期后 10-16 d，即月经干净后 5-7 d，一般会持续 3-5 d，出血量或多或少，可呈鲜红或咖啡色，或仅表现为白带夹血丝，质或黏或清稀。
经间期是阴精充实，阳气渐长，由阴转阳的重要生理阶段。一旦阴精不足，重阴不及，或因转化不利，抑或因挟湿、挟瘀、挟火等，致使阳气内动，阴血外泄，从而导致阴道出血。中医对经间期出血没有专论，仅在“月经量少、月经先期、崩漏、赤白带下”等中有少量记载。
当归补血汤
当归补血汤出自李东垣所著《内外伤辨惑论》，由黄芪、当归组成，二药用量之比为5∶1，为气血双补方，主治劳损、内伤、气弱血虚，用于血虚阳浮发热证，可治疗妇人经期、产后血虚发热头痛，以及各种贫血、过敏性紫癜等属血虚气弱者或疮疡溃后，久不愈合者。而《傅青主女科》所载之加减当归补血汤，在原方基础上添入三七、桑叶两味药，专治年老血崩。其载:“妇人有年老血崩者，其症亦与前血崩昏暗相同，人以为老妇之虚耳，谁知是不慎房帏之故乎? 方用加减当归补血汤。”此方以当归、黄芪量大并重，共奏气血双补以达止血之效。当归中的非挥发性成分具有兴奋子宫平滑肌的作用，用大剂量当归可使子宫收缩以止血; 黄芪补气健脾升清; 三七乃止血圣药，有止血而不留瘀之特点; 桑叶可引诸药入肾，有收敛止血、养阴生津之功。
甘草干姜汤
甘草干姜汤源于《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮……烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》亦云：“肺痿吐涎沫……必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”原方主治阳气不足之吐逆、多涎唾、遗尿小便数，现也可主治脾阳虚不能统血之吐血、下血等出血。组成仅干姜和甘草两味药，用辛温之干姜温脾阳，甘草健脾和中，甘草之剂量大于干姜一倍，既扶脾阳而不伤已受劫之营阴，为温中复阳的基本方。
辨证思路
患者中年女性，脾气亏虚，气血生化乏源，故见神疲乏力。气虚无力推动血液行于脉道之中，血行迟缓，而成瘀血，不通则痛，故全身疼痛。气虚及阳，故大便溏。脾失健运，气机升降失常，阳气失布，气虚不能摄血而导致出血。患者舌体略胖、浅齿印，舌质淡略暗，脉细弱也是气血亏虚的表现。用加减当归补血汤益气补血止血，甘草干姜汤温阳健脾。方中重用黄芪补气健脾升清，当归补血，三七止血不留瘀，桑叶引诸药入肾，收敛止血。傅青主言“此方以止其暂时之漏，实有奇功，而不可责其水远之绩者，以补精之味尚少也”，乃在血止基础上，添入枸杞子、菟丝子填精补肾。炙甘草健脾补气，干姜改炮姜温脾止血。加党参、白术补气健脾，陈皮理气。仅看2次，困扰患者多年的排卵期出血就明显缓解，可见陈老临床辨证精准，效如桴鼓，值得吾辈学习。