文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者因“咳嗽、咳痰4天”在我院治疗。陈学忠教授运用升降散加减治疗患者咳嗽，疗效奇佳。升降散临床应用广泛。
关键词：升降散 升清降浊 宣散郁火
医案：
李某某，女，74岁，于2022年04月13日在我院住院治疗。
主诉：咳嗽、咳痰4天。
现病史：入院前4天患者受凉后出现咳嗽，咯痰不爽，咳后感心累、气紧、心中烦闷，全身乏力不适，伴鼻塞、流涕、咽喉疼痛，无发热、寒颤、喘息、夜间阵发性呼吸困难等，自行服用“感冒清及阿莫西林片”后症状缓解差。现为进一步治疗，遂到我院就诊，门诊以“1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2、急性上呼吸道感染”收入我科。自患者患病以来，患者精神、饮食差，睡眠差，大便干结。近期体重未见明显改变。既往患者有“慢阻肺”病史。善胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，两肺少许慢性感染性病变，以右肺上叶为著，部分呈肺间质纤维化改变。双肺胸膜下区少许纤维灶。住院后患者经过抗感染、止咳化痰解痉等治疗后症状缓解不明显。于2022年04月15日陈学忠教授对该患者进行诊治。
刻见症：咳嗽，咳嗽频剧，咯痰不爽，咯白色风泡痰，咳时喘息、小便自溢，咳后感心累、气紧、心中烦闷，全身乏力不适，伴鼻塞、流清涕、咽喉疼痛，口苦、咽干，大便干结。舌体胖大，舌质红，苔黄腻，脉沉数。
诊断：咳嗽
证型：风寒束肺，内有郁热
治法：祛风散寒，升清降浊，宣散郁火
处方：升降散+麻辛止嗽散加减
僵蚕15g 生大黄3g 蝉蜕15g 姜黄15g
炙麻绒12g 桔梗15g 苦杏仁12g 枇杷叶15g
紫菀15g 百部15g 白前15g 生姜3片
大枣30g 炙甘草15g 细辛10g
4剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
2022年04月22日患者复诊：患者诉咳嗽明显减轻，每日咳嗽1-2次，咳嗽持续时间明显缩短，口干、口苦，咽干、目眩，无心累、喘息、胸闷、鼻塞、流涕等，睡眠差，小便正常，大便稍干燥。舌体胖大，舌质淡红少津，苔黄微腻，脉弦滑。考虑患者枢机不利，调整处方为升降散+小柴胡汤，具体方药如下：
僵蚕15g 生大黄3g 蝉蜕15g 姜黄15g
柴胡15g 黄芩15g 法半夏20g 南沙参30g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
4剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
05月06日患者三诊，患者走入诊室甚是欢喜，对陈学忠教授连连道谢，说陈老解决了困扰她多年的口苦、口干问题。本次就诊患者诉偶有咳嗽，无痰，自诉咳嗽时感双上肢麻木，口苦口干明显缓解，二便正常。舌体胖大，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。上方将法半夏减量至15g，生大黄减量至2g，加入全蝎3g。
讨论：
本案患者老年，有“肺胀”病史，部分肺呈肺间质纤维化改变，平素肺气亏虚，风寒袭肺，肺失宣降，故见咳嗽，咯白色泡沫痰，全身乏力；肺在窍为鼻，在液为涕，风寒犯肺，可见鼻塞、流涕；患者自行服用“感冒清及青霉素”等寒凉药物，邪气郁闭于内，郁而化热，郁火不得外达，扰乱气机，升降失司，必致上攻、下迫、内窜。郁热上攻则咽喉疼痛，口干，口苦，咳喘；下迫则大便干结，小便自溢；内窜则心中烦闷。本案例为风寒束肺，内有郁热，气机失调，升降失司，表里同病。治之予疏散风寒，解表达邪，同时给郁火以出路，祛除壅塞，展布气机，气机条畅，热自透达而解。故陈学忠教授采用升降散+麻辛止嗽散以祛风散寒，宣肺止咳，升清降浊，宣散郁火。服药后患者咳嗽症状明显缓解。二诊患者表邪已解，诉长期口苦、口干，偶有目眩，结合患者舌脉考虑患者少阳受邪，枢机不利，故调整方药为升降散合小柴胡汤以升清降浊，宣散郁火，和解少阳，调达枢机。
升降散来源于清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷四。主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。温热、瘟疫、邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降所致疾病。主要以升清降浊，宣泻郁火为原则。方中僵蚕为君，辛苦咸平，清热解郁，散风除湿，化痰散结，既能宣郁，又能透风湿于火热之外；蝉蜕为臣，辛咸凉，宣肺开窍以清郁热；姜黄为佐，辛苦温，行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄为使，苦寒，攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。僵蚕、蝉蜕祛风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴。四药相伍，升清降浊，寒温并用，可使阳升阴降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁之效，宜泻三焦火热之邪，升降常复，内外通和。
现代研究表明升降散具有抗炎、抗病毒、减轻及延缓脏器纤维化进程等功效，临床应用广泛。陈老精准辩证，疗效奇佳，解除患者病痛，患者甚是欢喜。同时在陈老的教导下从最开始对此方的熟悉到深入了解，受益匪浅。