邹景霞1 陈学忠2
作者简介：邹景霞，女，四川省第二中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室学员，四川成都，610031，邮箱：289430679@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，硕士生导师，四川省第二中医医院，邮箱：sccd865@sina.com
关键词：麦门冬汤 、培土生金
摘要：患者纳差，乏力，口干，胃脘疼痛不适，舌质红偏瘀暗，少津，苔厚，脉细弱。陈学忠老师辨证为胃阴不足，运用麦门冬汤加减疗效确切，麦门冬汤出自《金匮要略》，具有滋养肺胃，降逆和中之效。
首诊：患者万某，女，86岁，因“反复心累、足肿4月，加重伴纳差、乏力半月”，症见：心累、胸闷、乏力不适，活动劳累后症状加重，休息后可减轻，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无明显胸痛，无喘息等不适，大便难解，小便可，纳差，10天进食量明显下降约90%，夜眠差，近期体重下降5kg。入院后予以相关治疗后患者心累、胸闷较前纠正，现患者症见：神清，精神差，纳差，活动后喘息，胃脘疼痛不适，口干，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，双下肢轻度水肿。大便干，小便可。舌质红偏瘀暗，少津，苔厚，脉细弱。
中医诊断：纳差
中医辨证：胃阴不足证
治法：滋养胃阴，降逆和中。
处方：麦门冬加味。
方示： 人参30g 麦冬60g 法半夏15g 山药50g
炙甘草15g 大枣30g 生姜15g
共3剂,每天一剂 每日三次,，每次温服50ml。
二诊：患者家属诉患者现纳差较前明显好转，精神尚可，活动耐力较前增加，偶感胃脘部不适，双下肢水肿较前明显消退，大便较前变软，易解，遂继续予以续服原方5剂。
三诊：患者现神清，精神可，纳尚可，一般活动后未诉短气喘促，无胃脘部不适，双下肢水肿已消退，二便调，治疗思路可，现患者出院要求继续予以中药调护，结合患者难治性心力衰竭基础疾病，予以改人参为党参，加用桂枝、炒白术、茯苓，方示如下：
麦冬60g 党参片30g 法半夏15g 山药50g
炙甘草15g 大枣30g 生姜15g 桂枝20g
麸炒白术30g 茯苓30g
共6剂,每天一剂 每日三次, 每次50ml。
按语：麦门冬汤出自《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉并治》中麦门冬汤条文说：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服”。此医案中以麦门冬为君药，重用之养阴生津，清降虚火，以润肺益胃；人参、甘草为臣药益气生津，补中益气；半夏降逆和胃，开通胃气。重用麦冬少佐半夏，则半夏燥性被制约而降逆之功存，且麦冬得半夏则滋而不腻，相反相成，培土生金，虚则补其母之法；去粳米加山药助大枣养胃生津，助君臣补养肺胃；使药甘草调和诸药。患者因自觉胃脘部不适，加用生姜温中止痛。此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡胃气者，肺之母气也，人参、甘草、麦冬、大枣，补气生津，胃津上输于肺，肺清而火平，肺调而气顺。
辩证思路：
本患者为86岁老年女性，年迈体虚，阳气不足，因既往有慢性心衰病史故长期使用利尿药物减轻心脏负荷，导致利水太过，耗伤津液，胃阴不足，虚热内生，胃失濡润，气失和降，则胃脘部隐隐嘈杂不舒；胃中虚热扰动，则易饥饿，然胃气失于和降，故不欲饮食；胃阴亏虚，阴津不能上滋，则口燥咽干，不能下咽，不能下润，则大便干结；阴津亏虚，尿液化源不足，故小便短少，此患者小便可为使用西医利尿治疗；舌质红偏瘀暗，少津，苔厚，脉细为胃阴不足之症。
心得：陈老讲解此医案时述，麦门冬汤主治气火上逆，肺胃失降，津失上承，故可见口干、舌红少津之像，病位在肺，其源在胃，母子同病，需予以救金之母气，以化两经之燥。开方时需予以牢记中医基础脏腑生理病理之功等，遵循中医阴阳五行辨证论治，不得以偏概全，结合患者个人体质及基础疾病辨证开方。