1.何凤 ：师承学员，成都610000，E-mail:1151753309@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者叶某某，女，71岁，以胃痛、口糜3年就诊。中医诊断：胃痛、口糜。辨证属于寒热错杂，脾胃虚弱。以甘草泻心汤治之。
关键词： 胃痛口糜虚痨症，甘草泻心除病源
一、病案
初诊：2021年07月08日。
主诉：胃痛、胃胀、牙龈痛、舌尖痛3年。
病史：患者为农民，3年前开始出现胃胀痛且烧灼、牙龈痛、舌尖痛且烫，不知饥，不能吃硬、辣食物，稍食便胀痛甚，只能吃稀粥。牙龈痛，但是不肿。听人讲是牙龈发炎，换用了3种消肿止痛的牙膏也无用。睡眠差。肛门胀，大便不干，但解便费力，自己形容大便如猫屎。畏寒怯冷，手足冷。身体消瘦，虚弱无力，得病后便不能再下地干活。
西医诊断胃下垂、胃糜烂，疑是胃癌。几年来多方求治中医、西医，均未获效。朋友介绍，慕名前来就诊。
刻诊：畏寒，手足冷，穿着较厚，虚弱疲乏。
舌脉：舌体略胖，舌质偏红暗，苔白偏厚，脉细弱。
中医诊断：胃痛、口糜。
辨证：寒热错杂、脾胃虚弱。
治法：调和寒热、温中补虚
方药：甘草泻心汤加减
炙甘草15g 生甘草15g 法半夏30g 黄芩10 g
酒黄连10g 党参30g 干姜20g 大枣30 g
附片30g 薏苡仁60g 厚朴15g
10剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二诊：2021年8月30日
服药后诸症减轻，精神转佳，身体有力气，可以下地干活了。对治疗有信心了。
刻诊：舌体胖浅齿痕，舌质偏红暗，白苔，脉细弱。
效不更方，炙甘草、生甘草加至20g。
炙甘草20g 生甘草20g 法半夏30g 黄芩10g
酒黄连10g 党参30g 干姜20g 大枣30g
附片30g 薏苡仁60 g 厚朴15g
12剂 , 1日1剂，每天3次，饭后温服。
三诊：2021年10月21日
患者见到陈老非常兴奋，她说现在身体好多了，胃痛、烧灼感大减，胃胀消，只偶尔不适。知道饿了，想吃东西，而且能吃干饭、菜类了。牙龈痛消、舌头痛、烧灼感已消。睡眠好，大便已正常。畏寒怯冷减。身体有劲，能正常干农活了。邻居都说她气色好，脸上都长肉了。
刻诊：精神佳，声音宏亮。舌体胖浅齿痕，舌质偏红暗，白苔，脉细弱。
治法：效不更方，炙甘草、生甘草加至30，减去厚朴。
炙甘草30 g 生甘草30 g 法半夏30 g 黄芩10 g
酒黄连10 g 党参30 g 干姜20g 大枣30g
附片30 g 薏苡仁60 g
12剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二、 讨论：
1、甘草泻心汤
甘草泻心汤在《伤寒论》《金匮要略》中均有提及, 但两处甘草泻心汤用药略有差异，其病机亦有不同。在《伤寒论》中见于《辨太阳病脉证并治》“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”，用于太阳病误下后，脾胃虚弱，痞利并见的虚痞，尤在泾也认为本方乃太阳表证经多次误下，表邪内陷，中焦虚寒所致。甘草泻心汤方证与半夏泻心汤证的区别在于本证经多次误下，脾胃虚弱程度甚于半夏泻心汤。药物组成方面，本方即半夏泻心汤重用炙甘草。《雷公炮制药性解》载甘草“入心、脾二经，生则分身、梢而泻火，炙则健脾胃而和中”，此处重用炙甘草至四两，以健脾胃、补中州。
2、半夏秫米汤
半夏秫米汤，出自《黄帝内经》，由半夏、秫米组成，有祛痰和胃，化浊宁神之功。主治痰饮内阻，胃气不和，夜不得卧。
方中半夏交阴阳，燥脾湿，顺脾性以益脾和中；秫米甘温入脾，益中和胃，顾护中气，遏制半夏毒性。两药相合，同奏调中焦，和阴阳之功。中焦和，则“气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。
3、辨证思路
患者舌质红，显示有热；牙龈、舌头发烫亦显示有热；苔白偏厚，有湿。畏寒怯冷，虽为盛夏手足冰凉，阳气不足。消瘦、倦怠，气血虚弱，已成虚痨。
胃胀痛、烧灼，根本原因在于脾胃虚弱。脾胃虚弱，气血亏虚，故胃中烧灼、嘈杂；脾虚水谷精微不运，五体失养，故消瘦、虚弱；脾虚不运，气滞而痞；脾虚水湿不化，郁而化热则成湿热，湿热薰蒸于口舌而牙龈痛发烫、舌尖发烫。
大便不干结，但费力，系阳气虚弱，推动无力。
睡眠不佳，一方面阳气不足，阳不归阴；另一方面脾胃虚弱，胃不和则不安。
综上所述，病机为寒热错杂，脾胃虚弱致虚实相兼
4、选方用药：
甘草泻心汤寒热平调，温中补虚，消痞散结，正合病机。
方中炙甘草、大枣、人参甘温益气，健脾和胃；半夏止呕降逆，和胃消痞；黄莲、黄芩苦寒清热，干姜辛温散寒。诸药配伍，辛开苦降，益气和胃，止呕消痞。又因黄莲、黄芩清热解毒，半夏、干姜辛燥化湿。
炙甘草和生甘草合用乃陈老独创，炙甘草甘温补中，生甘草泻火解毒。二药合用非常符合甘草泻心汤的虚实相兼的方义。
加入薏仁60，薏苡仁代替秫米，取半夏秫米汤之意，化痰和胃安神。
附子通行十二经，周身阳气输布，大肠推动有力大便可解阳可归阴，夜可安睡。
厚朴燥湿消痰，行气除满，以助解除气滞胃胀。三诊时胃胀已消，去之。
值得一提的是方中附子、半夏原为十八反中的反药，但陈老在几十年的诊疗实践中时常运用，并未发现明显副作用。在运用半夏泻心汤、小柴胡类方剂时，如病人明显有痰湿兼阳虚，有较多合用机会。
三、体会