钟菊1 陈学忠2
1、作者简介：钟菊，女，四川成都芙蓉西路德仁堂中医门诊部，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都 610000 E-mail:564677528@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：陈学忠老师为国家级名老中医，善于运用经方治疗各种疾病，今举陈老应用附子理中汤合苓桂术甘汤验案一则，以飨读者。
关键词：附子理中汤 苓桂术甘汤 泄泻 陈学忠
1.案例
患者周某，男，37岁， 2021年9月14日初诊。
主诉：反复泄泻伴大便不成型2+年。
现病史：患者平素泄泻，加之长期饮食不节，2021年8月痛风发作频繁，遂至外院口服中药“桂枝 苍术 白术 知母 生地等”24味中药，口服7剂后痛风仍反复发作，现大便次数达1日3次以上，泻清水样便。
现见症：患者精神稍欠佳，言语较低微，面色稍少华，体型胖，腹部尤甚。大便不成形，3+次/天，小便正常，舌体胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔白厚腻，脉沉细。
中医诊断：泄泻 脾胃虚寒证
中医治则：温中散寒
中医方剂：附子理中汤合苓桂术甘汤加减
药物：
一诊：2021年9月14日
制白附片30g先煎 干姜30g 炒白术30g 党参30g
炙甘草15g 桂枝30g 茯苓30g
十二剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2021年9月28日
患者诉药后大便情况好转，大便较前成形，大便1日1-2次，脐周突起红疹，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔白腻，脉濡滑，患者病情好转，说明辨证准确，继续予附子理中汤合苓桂术甘汤加薏苡仁合用，具体用药如下：
制白附片30g先煎 炮姜30g 党参30g 炒白术30g
炙甘草15g 桂枝20g 茯苓30g 薏苡仁30g
十二剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
三诊：2021年10月12日
患者诉服后大便明显正常，已成型。1+次每天。但国庆外出饮食不节，吃辣饮酒，大便2次/天，大便稍不成型，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔微白腻，脉沉濡。经服药后症状明显好转，陈老诉患者阳气起，则大肠推动有力，即大便成形，但因长期饮食耗伤脾胃，予上方加大附子用量到60g以加强温脾阳之力，继服4剂以巩固治疗。具体用药如下：
制白附片60g先煎 炮姜30g 党参30g 炒白术30g
炙甘草15g 桂枝15g 茯苓30g
六剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
回访，患者诉泄泻状已完全好转，大便成形，1次/天，小便正常，白腻舌苔已无，齿痕消失，现舌质淡红。意外之喜体重已减轻5斤，腰围已廋4cm，痛风已愈，红疹已消失。疗效满意，直夸陈老医术精湛。
2、讨论：
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。病变部位在脾胃与大小肠，病理因素主要是湿。多由感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱引起，导致脾胃运化功能失常而发病。汪昂曾说：“久泄皆由肾命火衰，不能专责脾胃”患者泄泻日久，脾阳虚损及于肾，致脾肾两虚。
《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。” 遂在治疗中以健脾利湿为主。
附子理中汤是后人在仲景理中汤的基础上加附子而成，而《伤寒论》中其实并没有把理中汤或丸作为太阴病的主方。理中丸见于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治篇》。太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，指出“宜服四逆辈”。中医认为，理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草四味药组成，当属“四逆辈”无疑。而且理中汤加减法中，有“腹满者，去术，加附子一枚，寒者加干姜，足前成四两半”，足证其当属“四逆辈”。因此，后世把此方作为太阴病主方。常用此方治疗糖尿病、腹泻、咳嗽、腹胀等属于脾胃虚寒者。
苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰湿。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。
本案患者平常嗜爱饮酒食辛辣，损伤脾胃，泄泻日久，3+次/天，大便稀溏，肠鸣腹痛不著。舌体略胖大，边有浅齿痕，舌质淡，苔白腻，脉沉濡，形体偏胖，诊断为脾胃虚寒。中焦阳气不足，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰化为痰湿，使中焦带脉不通。陈老巧用附子理中汤合苓桂术甘汤加减，培补脾肾、温化寒湿而疗效显著，方药不多但辨证精准，包含了两个经方，用药精简，效如桴鼓，体现了中医的特色，展现了中医的精华之所在。值得我辈好好学习探索。