张利 陈学忠
摘要：地黄饮子出自金·刘完素《宣明论方》卷二。患者四肢震颤1年余，曾就诊于华西医院，考虑特发性震颤，服用西药效果欠佳，陈老考虑为肝肾亏虚，肝风内动，予地黄饮子加减而获良效，特总结如下，以飨读者。
关键词：地黄饮子；特发性震颤；陈学忠
一、医案
曾某，女，69岁，农民，成都双流人，于2021年8月10日初诊。
主诉：四肢颤抖1+年
现病史：患者于1+年前开始出现四肢颤抖，静止及活动时均出现，并逐渐出现双肩部抖动，不能自行控制，无抽搐及意识障碍，无肢体功能障碍及肢体麻木，无大小便障碍，曾就诊于华西医院，考虑为特发性震颤，予口服西药（具体不详），症状缓解不明显，并呈加重趋势，为求中医治疗，求治于陈老处。诊时症见：双上肢及下肢震颤，伴肩部抖动，口苦口干，体胖，面色少华，夜尿5-6次，大便正常，舌质淡胖有齿痕，少苔，脉沉细。
诊断：颤证
辩证：阴阳两虚
治则：调补阴阳，息风止颤
处方：地黄饮子加减：
山萸肉15g 石斛20g 麦冬15g 五味子12g
石菖蒲10g 远志10g 肉苁蓉10g 肉桂10g
白附片10g 巴戟天15g 天麻15g 白芍15g
石决明30g 熟地15g 炙甘草15g
8剂，每剂煎取900ml，分成6次，每次150ml，每日3次，两日一剂。
二诊，2021年8月24日：病人诉肢体震颤明显好转，诉头晕，考虑阳虚痰饮上扰清窍，合用苓桂术甘汤以温阳化饮。 山萸肉15g 石斛20g 麦冬15g 五味子12g
石菖蒲10g 远志10g 肉苁蓉10g 桂枝30g
白附片10g 巴戟天15g 天麻15g 白芍15g
炒白术30g 茯苓30g
8剂，煎服法同前。
三诊，2021年9月28日：病人诉停药一周后震颤有所反复，但较初诊时明显好转，头晕已缓解，软腭、口颊部出现溃疡，心悸，舌质淡，脉细。前方加石决明平肝潜阳，生脉饮以益气养阴，当归、白芷活血止痛敛疮。
山萸肉15g 石斛20g 麦冬15g 五味子12g
石菖蒲10g 远志10g 肉苁蓉10g 桂支30g
白附片10g 巴戟天15g 天麻15g 白芍15g
石决明30g 炙甘草15g 熟地15g 白术30g
党参30g 白芷15g 当归12g
8剂，煎服法同前。
二、讨论：
颤证是以头部或肢体摇动震颤，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢体拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·脉要精微大论》“骨着，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫也”。《素问·五常正大论》有“其病动摇”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”阐述本病以肢体为主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世颤证的认识奠定基础。王肯堂《证治准绳·颤振》：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”张璐《张氏医通·颤振》认为本病为风、火、痰、瘀、虚所致，并列载相应方药十余首，为本病理法方药认识日趋充实。本证见于西医学“震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿势性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进”，故临床中需注意这些疾病的诊断。该病与肝脾肾相关，气血阴精亏虚，不能润养筋脉，“肝主身之筋膜，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及颈颤抖摇动，有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动，肝肾乙葵同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。本病病在筋脉，以肝肾阴阳两虚、气血不足为本，属虚；风火痰瘀为标，属实。颤抖无力、缠绵难愈，腰膝酸软、体瘦眩晕，遇劳加重者，多为虚证，但病久则多标本虚实夹杂。本病以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。
该患者为老年女性，《黄帝内经》云：“年四十，阴气过半，起居衰矣。”年老则肝脾肾亏虚，阴阳两虚，肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤，脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉，肾阳虚衰，筋脉失于温煦，肾虚精亏，筋脉失于润养，神机失用，而筋惕肉瞤，渐成颤证。阳虚，痰饮上犯清窍则眩晕，体胖，面色少华，夜尿多，舌质淡胖有齿痕，少苔，脉沉细均为阴阳两虚之征。地黄饮子出自金·刘完素《宣明论方》卷二，本为主治“内夺而厥，舌喑不能言，二足废为不用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁”之喑痱。陈老灵活化裁，运用之于颤证，其病虽异，却均属于阴阳两虚，肝肾不足，所谓“异病同治”耳。方中熟地滋肾真阴；附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉追复真元之火，驱逐浊阴而设；石斛养胃安脾；山萸肉、熟地补肾填精；菖蒲、远志补心开窍通肾；麦冬、五味子保肺养阴而滋水源；白芍、甘草缓急止颤，天麻、石决明平肝息风通络。全方阴阳双补、滋补肝肾以固本，息风止颤治其标，标本兼治。二诊，患者出现头晕，结合其体胖、舌质淡胖有齿痕，考虑有痰饮上犯清窍，“病痰饮者，当以温药和之”，故予苓桂术甘汤以温阳化饮。三诊针对患者出现口腔溃疡，心悸，又处以生脉饮、当归、白芷，体现陈老灵活施治的特点。
纵观整个治疗过程，陈老辨证精准，处方用药不拘一格，灵活化裁，故能愈顽疾于无形，无时不显示其精深的理论水平和高超的医疗技术。