成都市新都区中医医院 老年病科 周兴林 陈学忠
摘要：多年的口干、口苦，寻寻常常的症状，却苦苦求医8年余。这次因高血压住院，先后予小柴胡汤，开郁和中法，潜阳封髓丹等治疗，均无疗效，患者打算放弃，鼓励患者，坚持治疗。陈老改变思路，从口渴、口干入手，换用失眠合剂，连进8剂，服用2周，症状完全缓解。如今已停药半年，随访无恙。
关键词：陈学忠；失眠合剂；口干、口苦；
陈学忠，男, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，从事中医临床40余年，临证经验丰富，善用经方化裁治疗疑难杂症，现将陈师治疗本案总结如下。
病案：
患者向某某，女，57岁。
主诉：口干、口苦8年
现病史：患者自8年前无明显原因逐渐出现口苦、口干，昼夜皆苦、皆干，需时时少许饮水，无其他不适，精神睡眠可，饮食一般，二便正常。“我的生活怎么这么苦，早上一起床苦日子就来了，直到睡着了才会忘记”，期间于当地新都区新繁镇各家医院就诊，反复口服各种中西药，均无明显疗效，患者放弃。本次因阵发性短暂头晕、血压不稳定于我科住院，很快血压稳定、头晕消失。患者才说，“周医生，你看看，我还有一个问题，苦了多年，你看能不能帮我解决下”。
想想病人的情况，头晕、口苦、口干，不是小柴胡汤的主症吗，“口苦、咽干、目眩”，舌淡，苔薄白，脉弦细。差不了多少，毫不犹豫开了4副小柴胡汤颗粒制剂，以为肯定有效，患者说日子还是那么苦，没效？调整思路，会不会是食管微反流、或局部神经敏感性增高，或者有轻微的焦虑呢，选用了开郁和中法，干姜、生姜一起用，加了点天花粉、麦冬，五味子养阴生津止渴，患者说仍然那么苦、那么干。
怎么办？幸好师傅要来了。
一诊：
2012年12月2日 周三 师傅来了。
大家讨论，各抒几见
有老师说胆胃郁热，予甘露饮加减，清热养阴除湿。
有老师说肝肾阴虚，阴虚火旺，一贯煎加减，滋阴降火。
有老师说苔少，伤津、伤阴，可能有焦虑，予柴胡桂枝汤加麦门冬汤加减。。。。
师傅说，不是夏季节，没有其他湿热中阻的支持，中老年，干、苦了8年，一定有虚，虽然怕冷不是十分明显，考虑虚阳上浮，开了潜阳封髓丹。
白附片30g 肉桂15g 砂仁20g 龟甲30g
黄柏20g 干姜15g 炙甘草15g
颗粒制剂4剂后 患者出院，带药8副，水煎服。
二诊：12月24日
患者说，药服完了，好像口苦似乎稍微好了一点点，缓解不是很明显，仍口干，加了山药、石斛各30g.再服4剂。又到周三了，电话垂询，仍然没有多大变化，不想治了。鼓励患者坚持，相信陈老师，会有办法的。
三诊：12月30日
患者仍诉口干、口苦明显，既然有点效，那继续守方不变。
本该四诊：1月5日患者因故未来。
四诊：1月13日去了山药、石斛，加龙骨、牡蛎各30g，收敛浮火。
五诊：1月20日患者仍然说没有什么效果，坚持了1个多月，仍然收效甚微。
师傅说必须要改变思路，换用了失眠合剂。
柴胡 12g 龙骨 30g 牡丹皮 15g 丹参 30g
川牛膝 30g 肉桂 3g 酒黄连 10g 桔梗 15g
麸炒枳壳 15g 酒川芎 10g 生地黄 50g 赤芍15g
中药4剂，每3天2剂，水煎2次分三服
六诊：1月27日
患者脸上终于有了微笑，好多了。上方不变，生地黄60g，师傅曰：“血渴”肝郁血瘀气滞。
未来的七诊：2月3日患者没有来。。。。。
2月10日下午4：00再次电话垂询，患者说服了本次第一剂第二次就没有口苦、口干了，苦日子终于结束了，谢谢你，要不是你劝我坚持，我怕都要苦一辈子了。
3月，4月，5月19，再次随访。苦日子终于结束了，再也不口干了。
讨论：
本方本为师傅治疗失眠的常用方剂，由血府逐瘀汤和交泰丸化裁而来，受《医林改错》王清任关于血府逐瘀汤“治夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”，启发而创立。名曰失眠合剂。以“行气活血，交通心肾”为治则。专治肝郁血瘀，心肾不交之失眠，扩展运用兼有血瘀气滞之各种疾病。
《素问·调经论》云“血气不和，百病乃变化而生。”王清任深悟其道，提出“治病之要诀, 在明白气血 ”，创系列活血方。血府逐瘀汤，活血化瘀，疏肝行气止痛，是其典型的气血同调代表方，也是其理论的具体实践运用。由桃仁、红花、当归、 川芎、生地黄、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳及甘草共 11 味药物组成。专为“治胸中血府血瘀”而设。王清任认为“血府即胸下隔膜，低处如池，池中存血，名曰血府。”极易产生瘀血。虽然目前认为其“血府”的解剖认识是错误的，但胸中血瘀则是非常正确的。用于胸中瘀血，阻碍气机、或兼肝郁气滞之瘀血证。包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热等19种疾病。涉及内、外、妇、儿各科，实已超越“胸中血府”，被后世誉为活血化瘀第一方。
《素问•脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也。”盖因血行脉中，故脉为血之府也。肺朝百脉，心主血脉，皆为胸中血府，其实血府即脉府，而脉布全身，故本方可治全身一切瘀血证。
血府逐瘀汤由桃红四物汤，合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤养血、活血、化瘀，四逆散疏肝、理气、行气，而柴胡、桔梗配牛膝 、积壳升降气机。瘀血阻滞，极易郁而化热，故生地易熟地，赤芍易白芍，养血活血而不忘清热凉血散血。桔梗也并非仅为载药上行。《本草求真》桔梗味苦气平，系开提肺气之圣药，可助心行血，通调水道，布散津液。如此，则恢复了“气行、血行、津行”的良好状态。正如其所言 :“使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除。”
岳美中亦说：“方中以桃仁四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加
牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行。”
现代临床试验证实，该方可明显改善抑郁患者的抑郁情绪。现代药理学研究表明可①抗血小板聚集，抗心肌缺血，抑制血管平滑肌细胞增殖，抗心肌纤维化，改善缺血心脏左心功能及抑制高血压血管重建。②改善血液流变学状态、提高机体清除自由基能力、调节免疫状态、改善微循环及脑缺血状态而促进神经细胞恢复。③抗肝脏纤维化、延缓门脉高压的形成。④抑制肿瘤细胞生长。⑤抗炎、镇痛等等。
口苦最早见于 《黄帝内经》，归于“胆瘅”，认为胆热、肝热是形成口苦的主要原因，胆火上炎是其主要病机。隗继武认为口苦的病机，重点在胆气上逆，凡诸脏有病，波及胆，胆气上逆均可导致口苦，故曰：“五脏六腑皆可令人口苦，非独肝( 胆) 也”。因次强调口苦未必尽由火热所致，不同的病机决定了不同的治法。
口干口渴为常见生理现象，但时时均觉口干，需水润之，饮而不解，则为异常。常为阴虚津伤，或气虚、阳虚不能运化、气化。但亦有因瘀血阻滞，阴津不能上荣所致。
《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》 “...舌青口燥，但欲嗽水不欲咽…为有瘀血” 。 “病者如有热状．烦满．口干燥而渴．....是瘀血也．”
《金匾要·妇人杂病脉证并治》“...瘀血在少腹不去,何以知之,其证唇口干燥,故知之．”
可见古人已明,口咽干燥有可能反而是某些瘀血内停的关键线索。
唐宗海《血证论》曰：“瘀血在里则口渴……内有瘀血故气不得通‚不能载水津上升‚是以发渴‚名曰血渴”。“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾。水与血，交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津不能随气上布，但祛下焦之瘀，则水津上布,而渴自止，小柴胡.加丹皮桃仁治之，血府逐瘀汤亦治之 ”
本患者恼人的口苦、口干皆有，缠绵数年。为何? 从口苦入手,以胆论治，实火虚火皆无效。那从口干、口渴、时时欲饮、而不多饮入手，是“血渴 ”吗?口苦也是“血苦”吗？
她是我科一位护理老师的妈妈，8年多前因咳嗽、痰血，发现右下肺一结节，约1.5cm，高度怀疑为“肺癌”，由我主诊，我科抗菌治疗半月，无变化，到华西附一院住院，肺穿未发现肿瘤细胞，考虑为炎性，出院后继续服用抗菌药3月，逐渐完全缓解。庆幸之余，总还是担心复发，后间断CT复查均无异常，但逐渐出现口苦、口干。睡眠还可以、饮食可、二便可。
回顾整个病程，结合文献复习，久病肝郁，气滞血瘀，瘀滞血脉，瘀滞血府；血瘀导致气滞，循环加重，阻碍了津液、胆气的正常运行，是可以出现以上症状的，血府逐瘀汤是正治法，失眠合剂也治之。符合《素问·至真要大论》云：“疏其气血，令其调达，而至平和。”
本例患者，通过复习文献，查阅资料，更显见师傅的博学和精深。虽然刚开始试错了，但很快纠正了方向。举手间，让我们更深入了解了血渴，更深入了解了血府逐瘀汤，也更爱上了失眠合剂。谢谢师傅。