徐伟
1、作者简介：徐伟，男，眉山市彭山区中医医院中西医结合副主任医师，全国名老中医陈学忠彭山传承班学员
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：痰饮病 升降温里法 半夏泻心汤 补中益气汤
患者吴XX，男，57岁，居于彭山，于2020年7月17日初诊。
主诉：嗳气、大便稀1年
现病史：患者于1年前无明显诱因出现嗳气、大便稀，伴四肢关节肿胀、变形，关节活动、力量收到影响，尤其不能直立行走为甚，严重影响日常生活，于四川省人民医院诊断“强直性脊柱炎”等，之后一直口服柳氮黄吡啶、双氯芬酸钠，后因出现消化道出血症状于我院内一科住院治疗；目前患者以嗳气、大便稀，肠间鸣响为主要症状，伴纳差、乏力，稍活动即感心累、喘促，多次于院外服药，自觉效果不明显。
刻下症：消瘦，面色苍白，神疲乏力，语言断续无力，舌体略胖，舌质淡，苔白，脉细弱。
辨证分析：水湿之邪聚于胃肠，脾胃运化失常，水走肠间，故见嗳气、大便稀、肠间鸣响；久病阳气损耗太过，脾胃运化失常，精微不能有效舒布，全身脏腑失于濡养，故见消瘦，面色苍白，神疲乏力，语言断续无力；水饮聚于四肢、骨骼，筋脉失养，故见四肢关节肿胀、变形，关节活动、力量收到影响，甚至不能直立行走。
诊断：痰饮病
病机：水湿内停
治法：益气温中 利水渗湿
方药：四逆汤合四君子汤加味
制附片（先煎）30g 干姜15g 党参30g 黄芪40g
法半夏15g 炒白术15g 桂枝20g 茯苓30g
草豆蔻10g 炙甘草15g
3剂，每日一剂，每日三次。
7月28日二诊
诉大便较前有所好转，但感腹胀，嗳气或矢气则舒，口干、口腻，无口苦，感乏力，深吸气后自觉好转。其余症状同前。
分析：患者服药3剂后大便稀症状缓解，但出现腹胀、口干症状，考虑为脾胃极其虚弱，中焦运化失施，水湿内停，予大温之剂易拥塞经络，水液运行不畅加剧，从而出现水饮化热之症。目前应以益气温中、 渗湿化痰为主，同时予以苦降之法清化痰热，以防温补太过。故采用陈学忠老师升降温里法治疗。
诊断：痰饮病
病机：水湿内停
治法：升降温里 化痰渗湿
方药：半夏泻心汤合补中益气汤加减
制附片（先煎）30g 干姜20g 党参30g 黄芪40g
法半夏30g 炒白术30g 升麻12g 柴胡15g
黄连6g 陈皮15g 枳壳20g 炙甘草15g
3剂，每日一剂，每日三次。
8月11日三诊、9月4日四诊
诉上述症状均较前明显好转。故仍分别予上方3剂。
11月24日五诊
患者精神状态明显好转，面色红润，双目有神，语言有力，诉嗳气、大便稀、肠间鸣响、纳差、乏力、心累等症状基本消失。上方去黄连，加桂枝15g，茯苓15g通阳利水。之后随访，患者症状基本消失，生活、工作正常。
体会：
关于痰饮，汉代张仲景所著的《金匮要略》一书中有专门讲述。痰饮之名，有广义与狭义之分：广义之痰饮，为痰涎水饮之总称。《金匮》将其作为篇名，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容。原文如下：
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：1、其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；2、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；3、饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；4、咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
关于其病因诸家概括为：其本在肾，其标在肺，其制在脾。三者之间，尤其是脾阳居中，脾阳不振，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，三焦通道失常，发为痰饮喘肿。
肺脾肾三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机，三脏中又以脾失运化首当其冲；病性阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。
该患者病程长，以大便稀、嗳气、乏力为最主要表现，在四川省人民医院诊断“强直性脊柱炎”等，多方求医均不见好转；结合病史、症状考虑为痰饮病。其病机本质为虚、寒之证。病位以脾为主。治以温、补之法。
在一诊时考虑患者久病，出现了消瘦，面色苍白，神疲乏力，语言断续无力、四肢关节肿胀、变形等症状，属久病伤阳之脏腑虚寒证。故方选四逆汤合补中益气汤加减，欲借四逆汤回阳救逆，补中益气汤升举中焦阳气，由温补脏腑、中焦，扶助正气，阳气盛则水液通行无阻，从而达到驱逐痰饮之邪的目的。
但在二诊时患者出现腹胀、口干症状，考虑为阳损及阴，虚火灼烧痰饮、水液，导致水饮化热。《医宗金鉴》云：“阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热，阴盛为寒。痰从火化宜清，饮从寒化宜温。此时想到了陈老的“升降温里法”思想。遂选方半夏泻心汤合补中益气汤加减。
方中制附片、干姜温阳走窜之力最强，借其温阳之力驱逐水湿之邪，为君；升麻、柴胡、党参、黄芪补益气血、扶助正气，增强温阳之效，为臣；法半夏、炒白术、陈皮、枳壳健脾化痰通络，为佐；反佐黄连苦寒以防温补太过，痰从热化；炙甘草调和诸药。
在本病临证中，采用陈老“升降温里法”思想取得了良好效果。痰为阴邪，性寒居多，当以温化为主要治法；该患者出现了消瘦，面色苍白，神疲乏力，语言断续无力症状，属阳气亏虚、清阳不升之象，当治以补益、升举之法；出现腹胀、口干症状，属水饮化热之象，治当以清降之法。
半夏泻心汤本为和胃降逆，散结消痞之剂，补中益气汤本为益气升举之剂；以半夏泻心汤合补中益气汤加减又取附子理中汤之意，增强温阳利水、补益中焦之功，又以黄连苦寒清化痰热之效；方中虽未见茯苓、泽泻等利水渗湿之品，但最终痰饮之邪尽去，在临床上收到了很好的效果。