作者简介：王舒培，男，全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，成都青羊戴氏嗓音诊所， 四川成都610031 325350482@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者裴某，女，66岁，以“肩颈及上肢游走性疼痛10余年，加重3月余”就诊。中医诊断：痹症。辨证属寒湿痹阻。陈老辨证精准，以乌头汤合四神煎加味温经散寒，除湿宣痹，取得较好疗效。
关键词：乌头汤 四神煎 顽固性项痹 陈学忠
医案：
患者裴某，女，66岁，2021年1月27日因“上肢游走性疼痛10余年，加重3月余”前来就诊。
现病史：患者自述肩颈及上肢游走性疼痛10余年，加重3月余，晨起手指僵硬，活动后好转，手麻，长期自服激素类药物和止痛药可缓解疼痛，饮食尚可，大便偶尔干结，睡眠较差，舌体胖舌质淡偏暗，苔白腻，脉紧。
中医诊断：项痹 寒湿痹阻
中医治法：温经散寒，除湿宣痹
方剂：乌头汤合四神煎加味
方药：黄芪50g 石斛30g 忍冬藤30g 远志15g
川牛膝30g 鸡血藤50g 葛根100g 防己30g
桂枝30g 细辛15g 制川乌15g 制草乌15g
生甘草15g
五剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升
2月8日二诊：患者自述，服药后肩颈疼痛好转，上肢游走痛减轻，手麻减轻，任有晨僵，舌体胖舌质淡偏暗，苔白腻，脉紧。陈老考虑患者现以疼痛为主要症状，故以上方加重川草乌用量各30g，再加延胡索15g，加强温经通络止痛之功效，7剂继服。
2月24日三诊：患者手麻手痛好转明显，现手指晨起僵硬，活动后可缓解，上方加全蝎3g 蜈蚣2条 姜黄15g驱风温阳通络，5剂继服。
3月10日四诊：患者自述手麻晨僵好转明显，颈项强痛好转明显，现已可不服用激素类药物和止痛药，效不更方，桂枝加量至40g，细辛加量至20g，加强温通之效。
3月17日随访，晨僵手麻好转明显，患者自述效果满意。
讨论：
痹症是因感受风寒湿热之邪，痹阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。
痹症《内经》称为痹，提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏盛进行分类，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹症分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入，内传五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹。张仲景在《金贵要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿侵淫筋骨关节所致。对于痹症的治疗，《金贵要略》所载的乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪防己汤及孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今任是临床常用方剂。
乌头汤，出自《金匮要略》卷上。具有温经散寒，除湿宣痹之功效。主治寒湿痹阻关节证。骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧。或治脚气疼痛，不可屈伸因伤于寒湿者。本方证乃因寒湿之邪痹阻关节所致。寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞，故关节疼痛，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宜痹。
四神煎首载于清·鲍相璈《验方新编·腿部门》，用于治疗鹤膝风，原文云：“生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。
该医案中，患者肩颈及上肢游走性疼痛10余年，晨起手指僵硬，手麻，故考虑寒湿痹阻。方中乌头味辛苦，性热，其力猛气锐，内达外散，能升能降，通经络，利关节，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之；并配甘草以缓急止痛；四神煎中黄芪一药重用，味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气为血之帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿；忍冬藤代金银花，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。再加鸡血藤活血舒经，防己祛风除湿，桂枝细辛温通经络，葛根解肌，缓解太阳疼痛，诸药相伍，使寒湿去而阳气宜通，关节疼痛解除而屈伸自如。陈老临床辨证精准，用药精简，效如桴鼓，值得吾辈学习。