刘晓1 陈学忠2
1、作者简介：刘晓，女，成都市新都区中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室新都师承班学员 四川成都610500，287012697@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师,四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com
摘要： 陈学忠教授临床实践，善于辨证论治，运用经方，应用柴胡桂枝汤治疗格林巴利综合征1例，效果显著。
关键词：陈学忠 柴胡桂枝汤 格林巴利综合征
笔者在临床上跟师陈学忠教授，遇1例格林巴林综合征患者，经辨证应用柴胡桂枝汤治疗，效果显著，具体介绍如下：
病案:患者吴某某，男，40 岁，2020年9月30日初诊
病史：2周前受凉后曾出现恶寒、发热1天，自行口服药物后缓解。7天前出现左侧面瘫，5天前出现四肢乏力，病情逐渐加重，3天前出现双上肢不能抬举，双手不能持物，不能站立行走，活动后心累，经完善头颅颈椎增强MRI、肌电图、脑脊液检查后明确诊断为格林巴利综合征，目前予以丙种球蛋白治疗3天，未见明显效果。查体：心肺腹查体未见明显异常，左侧眼睑不能闭合完全，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，伸舌略向右偏，鼓腮不能，吹哨不能，双上肢远端肌力3级，远端握力1级，双下肢肌力3级，肌张力减低，深浅感觉正常，病理征阴性。
症见: 轮椅推入，精神萎靡，全身乏力，双上肢不能抬举，双手不能持物，不能站立行走，左侧面瘫，漱口漏水，口角流涎，活动后心累，口苦，怕冷，恶风，汗多，动则加重，情绪低落，偶不耐烦，大便正常，小便少。舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：痿证
辨证：营卫失调，外邪未尽
治法：扶正驱邪，调和营卫
方药：柴胡桂枝汤加附子
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 桂枝15g
白芍15g 生姜10g 大枣30g 党参30g
炙甘草15g 白附片30g
7剂，每日1剂，煎水温服，每次150ml,每日3次。
因国庆假期，未能复诊，继续口服上方7剂。
二诊：10月14日
症见: 精神状态好转，四肢乏力好转，尤其下肢乏力明显好转，可缓慢行走数米，左侧轻微面瘫，心累、出汗、怕冷好转，略口苦，颈肩部疼痛，情绪好转，睡眠欠佳，纳差，二便正常。舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔薄黄，脉细弱。
上方加葛根150g，全方如下：
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 桂枝15g
白芍15g 生姜15g 大枣30g 党参30g
炙甘草15g 白附片30g 葛根150g
7剂，每日1剂，煎水温服，每次150ml,每日3次。
三诊：10月28日
症见：精神状态好转，四肢乏力好转，下肢恢复好，平路可缓慢连续走10分钟，颈肩部疼痛好转，上臂可高抬过头顶，双手握力较差，仅可互相对合，不能持物，左侧面瘫好转，心累、气短均明显好转，怕冷减轻，汗出明显减少，二便正常。舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔薄白，脉细。
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 桂枝15g
白芍15g 生姜15g 大枣30g 党参30g
炙甘草15g 白附片40g 葛根150g
7剂，每日1剂，煎水温服，每次150ml,每日3次。
患者出院后间断门诊复诊，诸症逐渐好转，舌质转为淡嫩红，改用补中益气汤加减治疗。
讨论：
格林巴利综合征是以周围神经损伤为主要特征的神经系统自身免疫性疾病,临床上多急性起病，以进行性四肢对称性迟缓性瘫痪为主要表现，严重时可并发呼吸肌麻痹、心律失常导致呼吸衰竭、心力衰竭死亡。西医治疗主要是免疫治疗、血浆置换、激素、营养神经等对症治疗，多数2周后才开始恢复，部分2年内都恢复不了，效果一般。此病在中医学属"痿证"范畴，医家多认为病因病机为：外感湿热毒邪、情志内伤、饮食劳倦、久病体虚、跌扑损伤等致五脏受损，气血精津亏虚，筋脉肌肉失养。临床选方，多用四妙汤、小续命汤、补阳还五汤、黄芪桂枝汤、补中益气汤，或是自拟清热养阴方等。
陈老治疗此案，辨证论治，认为患者外感1周后发病，外邪未尽，营卫失调， “伤寒六七日，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 选用柴胡桂枝汤扶正驱邪，调理枢机，调和营卫。患者表虚不固，汗出恶风，加用附子，成桂枝加附子汤之意，附子温经扶阳，阳气得复，肌表自固，不仅外邪可解，汗出自止，小便少等症亦可痊愈。一诊10味药，内含2个经方，且原方输出，无需加减，实是用药精当，“治病求本”也。患者服后诸症好转，二诊诉颈肩部疼痛，陈老加用葛根150g。一味葛根入药，则合入一方，桂枝加葛根汤，取其解肌发表，生津舒筋，升举阳气之功。患者服后颈肩疼痛缓解，四肢肌力明显好转，可独自缓慢行走，余证均有好转，故三诊继续加大附子剂量，加强温阳之功。后期患者诸症好转，舌质淡嫩红，改用补中益气汤加减补益脾胃，调补气血，濡养肌肉筋骨。现治疗3月有余，电话随访，患者目前精力充沛，行走如常，唯双手握力稍差，基本不影响日常生活，效果满意。
针对此案，陈老诊治时,审查病机,随证治之,扶正祛邪兼顾,疗效显著。在临床实践中，陈老善于辨证论治，运用经方。经方是历经千年的临床验证，其立法严谨、配伍精当，陈老认为只要辨证精准，经方可拈来即用，所谓“众方之宗、群方之祖”，不需加减即效如桴鼓，惊叹经方的魅力。且陈老善于守方，治疗时徐徐图之，不可操之过急，辨证准确，效不更方或随症加减，由量变到质变，恢复枢机功能。以上，实需我辈终生学习。