文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：此病症病机为肝郁乘脾，脾虚气弱，中气下陷，寒热互结，气损及阳，阳气亏虚。治疗上陈学忠教授采用升降温里法诊治，方剂为补中益气汤加半夏泻心汤加四逆汤而成。
关键词：升降温里法 郁证
医案：
患者，马某，女，70岁，籍贯黑龙江，长期居住黑龙江。经亲戚介绍，于2020年07月23日到我院住院治疗。
主诉：反复胸闷、头晕、肢体乏力1年。
现病史：1年前患者无明显诱因出现间断性胸闷，伴心前区压榨感，心悸胆怯，每次持续约数分钟深吸气后可缓解，头晕，头部闷沉，肢体乏力，行走漂浮，意志消沉，心情抑郁，腹胀，饮食差，口干，口苦，无口角歪斜、二便失禁、肢体功能障碍等，多次在当地医院住院治疗，症状缓解差。由其亲戚介绍到我院就诊，门诊以“头晕待诊”收入我科。自患者患病以来，患者精神、饮食差，长期需“艾司唑仑”改善睡眠，尿频、尿急、尿痛，大便秘结，排便困难。近期体重未见明显改变。
既往史：既往有“脑梗塞”病史数年；患者有“抑郁症”病史14年，长期服用“草酸艾司西肽普兰片 10mg qd”及“盐酸丁螺环酮片5mg tid ”改善抑郁症状，近1年出现意志消沉，交流能力下降、情绪低落、对生活失去兴趣等症状。否认高血压、糖尿病等慢性疾病。
刻见症：患者卧床，无力行走，覆厚被，诉间断性胸闷，心悸胆怯，善太息，情绪不宁，心情抑郁，饮食差，腹部痞满不适，头晕，头部闷沉，肢体乏力，面色苍白，神倦怯寒，四肢欠温，口干，口苦，睡眠差，尿频、尿急、尿痛，大便秘结，无力排便，肛门坠胀，舌体胖大有齿印，舌质淡，苔黄腻，脉沉细。
中医诊断：郁症（肝气郁结，脾胃不和）
治法：开郁和中
处方：柴桂各半汤+半夏泻心汤加减
柴胡 15g 桂枝15g 赤芍15g 白芍15g
法半夏30g 黄连片10g 干姜30g 生晒参30g
甘草15g 大枣30g 薏苡仁60g
7剂，水煎服，1日1剂，一日三服。
二诊（2020-07-31）：患者诉上述症状缓解不明显。陈学忠教授再次详细询问患者症状，调整诊疗思路。考虑患者为脾虚气弱，中气下陷，寒热互结，阳虚失温。属于虚实夹杂之证。予以升降温里法诊治。
中医诊断：郁证（脾虚气弱，中气下陷，寒热互结，阳虚失温）
治法：补中益气，升阳举陷，辛开苦降，温阳散寒
处方：补中益气汤+半夏泻心汤+四逆汤
附片30g 先煎半小时 干姜20g 生晒参30g 黄芪30g
升麻15g 柴胡15g 枳壳30g 陈皮15g
白术30g 当归12g 黄连片10g 大枣30g
法半夏30g 炙甘草15g
7剂，水煎服，1日1剂，一日三服。
三诊（2020-08-07）：患者由家属搀扶到诊室，诉肢体乏力、腹部痞满缓解，口苦、口干减轻，饮食差，仍诉四肢欠温，尿频，大便秘结，排便改善，肛门坠胀缓解，睡眠差，因患者症状有所减轻，情绪改善，胸闷减轻。现患者阳虚仍明显，将附片加量至40g；患者脾虚，睡眠差，加用薏苡仁60g，取半夏秫米汤之意 。
四诊（2020-08-14）：患者自行步行到诊室，甚是欢喜，精神、饮食明显改善，诉腹胀、乏力、头晕明显减轻，四肢感觉温暖，无胸闷、心悸，小便正常，解大便改善，肛门稍感坠胀。口干，睡眠差，头汗出，上半身感潮热，舌淡胖，舌体少津，苔白腻，脉沉细。治疗上调整附片至30g，将法半夏减量至20g，薏苡仁减量至40g。加入封髓丹：黄柏15g 砂仁15g。
患者于2020-08-17日出院。多次电话回访，现患者症状明显减轻，情绪稳定，对生活充满希望，精神、饮食、睡眠可，二便正常。目前居住成都，仍长期服用陈学忠教授的中药，建议患者长期在“陈老”门诊随访。
讨论：
肝喜条达而恶抑郁，肝主疏泻，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泻，可引起五脏阴阳气血失调。此患者长期抑郁，肝气郁结，横逆乘土，可出现肝脾失和之证，故可见善太息，情绪不宁，心情抑郁，饮食差；忧思伤脾，脾气亏虚，生化乏源，气血不足，心脾两虚，故可见胸闷，心悸胆怯，面色苍白，睡眠差；脾虚下陷，清阳不升，中气下陷，故见头晕，头部闷沉，肢体乏力，肛门坠胀，小便频数，气虚推动无力，故见大便秘结，无力排便；患者中气虚弱，升降失常，寒热互结，遂成痞证，故可见腹部痞满不适，口干，口苦，舌苔黄腻；久病气虚及阳，阳气亏虚，肢体失于温煦，故见神倦怯寒，四肢欠温。此病症主要病位在肝脾，累及心肾。其病理变化为虚实夹杂，以本虚为主，本虚主要涉及气、血、阳虚，标实考虑寒热失调。综上所述，此病症病机为肝郁乘脾，脾虚气弱，中气下陷，寒热互结，气损及阳，阳气亏虚。治疗上陈学忠教授采用升降温里法诊治，切中病机，辩证精准，以达良效。
升降温里法主要方剂为补中益气汤加半夏泻心汤加四逆汤而成。补中益气汤出自《脾胃论》，主治脾胃气虚证、气虚下陷证、气虚发热证。补中升阳之品首推黄芪，《本草正义》中说：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”，张锡纯也说“黄芪既善补气，又善升气”。故方中重用黄芪为君，其性甘温，入脾胃经，一则取其补中益气，升阳举陷，二则用之补肺实卫，固表止汗。臣以人参大补元气，炙甘草补脾和中，佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。气虚日久，必损及血，故配伍甘辛而温的当归补养阴血，陈皮理气和胃，佐以升麻、柴胡以升阳举陷，诸药和用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之气。患者脾胃气虚，寒热失调，互结成痞证，配合半夏泻心汤以寒热平调，散结消痞，方中半夏散结消痞，干姜温中散寒，黄连泻热开痞，共达寒热平调，辛开苦降之效，佐以大枣、甘草以补益脾气，枳壳降气消积，方中加入薏苡仁以健脾除湿，同时可取半夏秫米汤之意，以调和阴阳改善睡眠。配合四逆汤以温阳散寒。三方合用，共奏升降温里之效。经过治疗后，患者感症状明显缓解，抑郁状态明显改善，对生活充满期待，甚是欢喜。
“升降温里法”是陈学忠教授创立的新理论。本病例患者症状多样，病机复杂，经过陈学忠教授精准辩证，直切病机，疗效极佳。此治疗中虽未用解郁之法，但诸症皆除后郁证自解，此法妙哉。