白兰燕1，陈学忠2
（1．德仁堂中医药科学研究院，四川 成都 610000；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
（2．作者介绍：白兰燕，女，全国名中医陈学忠传承室德仁堂师承班学员，四川成都610000，邮箱：393145909@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者邹某，男，54岁，以“反复夜间胸前区疼痛半年”就诊。中医诊断：胸痹。辨证属肝胃不和 痰热互结。治以疏肝和胃，清热化痰，开结降逆。陈老辨证精准，以小陷胸汤、半夏泻心汤、左金丸、小柴胡汤、桂枝汤治之，经方合用，效如桴鼓。
关键词：小陷胸汤；半夏泻心汤；左金丸；小柴胡汤；桂枝汤；胸痛；医案
1.病案：
患者邹某，男，56岁，成都人，2020年4月7日初诊。
患者无明显诱因于半年前出现咽部异物感，堵塞感，半夜胸前区疼痛致醒，一般每3小时痛醒一次，严重时每1小时痛醒一次，醒后症状自行逐渐缓解，伴反酸烧心，口干，无腹胀、口苦症状，饮食可，大便可。舌胖大齿印，舌质淡，白苔微腻，脉细略弦滑。
中医诊断：胸痹 肝胃不和 痰热互结
中医治法：疏肝和胃，清热化痰，开结降逆
方剂：小陷胸汤；半夏泻心汤；左金丸；小柴胡汤；桂枝汤；
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 吴茱萸3g
党参30g 炙甘草15g 大枣30g 干姜30g
2020.04.14患者复诊，诉夜间胸前疼痛发作间隔时间延长，疼痛度缓解，痛醒次数减少，可连续睡几个小时，咽部异物感阻塞感缓解。考虑患者症状缓解，以脾胃症状为主，本周去柴桂。具体方药如下：
瓜蒌子20g 瓜蒌皮20g 法半夏30g 黄连10g
黄芩15g 吴茱萸3g 党参30g 炙甘草15g
大枣30g 干姜30g
2020.04.21患者复诊，诉本周胸前区疼痛消失，仅有一天晚上感咽喉部胀痛，白天感喉间有痰，偶打嗝，睡眠可，大便可。加附子20g温阳，具体方药如下：
瓜蒌子20g 瓜蒌皮20g 法半夏30g 黄连10g
黄芩15g 吴茱萸3g 党参30g 炙甘草15g
大枣30g 干姜30g 附子20g
2020.04.28患者复诊 ,诉本周胸痛未发作，咽部异物感缓解。本周瓜蒌子、瓜蒌皮、黄芩、附子、干姜均减量。具体方药如下：
瓜蒌子15g 瓜蒌皮15g 法半夏30g 黄连10g
黄芩12g 吴茱萸3g 党参30g 炙甘草15g
大枣30g 干姜20g 附子15g
2020.05.12患者复诊，诉本周胸痛未发作，感胸前区偶不适感，咽部异物感不明显。本周去瓜蒌子瓜蒌皮法半夏。具体如下：
黄连10g 黄芩10g 吴茱萸3g 党 参30g
炙甘草15g 大枣30g 干姜20g 附子20g
2020.05.19患者复诊，诉胸痛及咽部异物感均消失。诉其他问题，故转向调理其他。
讨论：
患者胸痛总是夜间发作，可自行缓解，咽部有异物感，阻塞感，考虑西医临床中的胃食管反流病。《症因脉治·胸痛论》指出：“歧骨上，作痛，乃为胸痛。”此病例痛在胸前区，非胃痛，亦非心痛，故考虑中医胸痹病也。张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”的病名，并总结胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，为本虚标实之证。后世医家总结前人经验，认为“阳微阴弦”中标本有两层含义，其中本虚多指气虚、阳虚，标实则脉不通，因气滞、瘀血、痰浊、寒凝痹租心脉，虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。该患者中年男性，肾气自半，精血渐衰，肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏阳气，血脉失于温煦，痰饮积聚，日久化热，则致胸中痹阻不畅，不通则痛。
结胸，是指有形之邪结于胸膈心下，以胸脘部硬痛为主证之一的病证。病机多为邪气内陷，并与有形之痰水搏结于胸膈而成，其证属实，多为阳证。心下按之痛，为结胸的主症，是热（或寒）邪与痰水互结于胸膈（心下）。结胸症可出现于多种外感及内伤杂病中。小陷胸汤载于 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，方中黄连苦寒清热厚胃肠，半夏辛温化痰散结，取辛开苦降之意；瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在“以缓治上”；而通胸膈之痹。
半夏泻心汤 半夏泻心汤出自《伤寒论》，治寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。 方中法半夏、干姜辛温，散结消痞，黄连、黄芩苦寒泻热，寒热同用，使辛温消痞无劫阴之弊，苦寒清泻无伤阳之过。《素问》有云：“脾欲缓,急食甘以缓之。” 故用党参、甘草、大枣之甘以缓之。辛开苦降，平调寒热，与小陷胸汤合用增强通胸膈之痹。
左金丸，出自《丹溪心法》卷一。具有泻肝火，行湿，开痞结之功效。吴茱萸辛苦而温，入肝、脾、胃、肾经，辛能入肝散肝郁，苦能降逆助黄连降逆止呕之功，温则佐制黄连之寒，使黄连无凉遏之弊，且能引领黄连入肝经，为佐药。二药辛开苦降，寒热并用，泻火而不凉遏，温通而不助热，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。
柴胡桂枝汤见于《伤寒论第146条》云“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”是治疗太阳、少阳合病的常用方。现被广泛应用于治疗冠心病、胃肠病、三叉神经痛、感冒、癫痫、骨科、妇产科、儿科、五官科等疾病的治疗。 张仲景用其治疗太阳外证未去，而邪已入少阳的太阳少阳合病所致的发热恶寒、肢体疼痛等外感病症。而《金匮要略 腹满寒疝宿食病》又云“《外台》柴胡桂枝汤：治心腹卒痛者”，指出其亦可用于治疗腹痛、心痛等内伤病症。
此病案中男性以“胸前区”疼痛为主要表现，非胃痛，非心痛，亦非单纯结胸，舌苔脉象四诊合参，辨证有痰热互结，故以小陷胸汤、半夏泻心汤贯穿治疗整个治疗过程。陈老辨证准确，一诊便显效，故乘胜追击，终得治愈。患者患病数月，苦不堪言，经西医临床检查未发现明显问题，服西药无明显效果，中医多方治疗亦无明显疗效，甚则怀疑自己所患绝症，终得陈老处几剂显效而痊愈，病者感叹中医之神奇！陈老辨证精准，处方精当，虽仅仅十余味药，却囊括了5个经方，运用经方之灵活，是我辈学习的楷模。