龚洁1，陈学忠2
1． 住院医师，成都市新都区中医医院，四川成都，610500；
2．主任中医师，四川省第二中医医院，四川成都，610031
摘要：患者以“肠鸣、腹泻1+月”就诊，中医诊断：饮病，辨证为中阳不足 水饮内停，治以温阳化饮，健脾利水，以苓桂术甘汤合干姜甘草汤治之。
关键词： 苓桂术甘汤 干姜甘草汤 饮病
病案：
患者尹某，女，51岁，1+月前饮食不洁后出现腹中肠鸣，辘辘有声，大便平均5-6次/日，稀溏，甚则完谷不化，腹胀，偶见腹部隐痛，小便可，食纳欠佳，睡眠正常，余无不适。患者于院外经多位医生诊治，予口服中西药治疗，效果均不佳，2019.11.13日辗转于陈老处求诊。
症见：肠中辘辘有声，大便5-6次/日，质稀不成形，腹胀，偶见腹部隐痛，食纳欠佳。舌淡，略胖大，浅齿印，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：饮病
辨证：中阳不足 水饮内停
治法：温阳化饮 健脾利水
方药：苓桂术甘汤合干姜甘草汤
桂枝30g 茯苓30g 干姜30g 白术30g
炙甘草15g
患者服药一剂后症状大减，腹中肠鸣消失，腹胀好转，大便次数减少至2-3次/日，继续服药三剂后诸症皆瘥。患者喜不自禁，携夫至陈老处诊治顽固性皮肤瘙痒。
讨论：
1、本病当属中医“饮病”范畴，饮者，水也，泛指体内水液输布运化失常、停聚而形成的病理产物，随处留积，而成疾病。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治十二》：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素胜今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。患者以“肠鸣、腹泻”为主要症状，故当属饮停肠胃，属狭义“痰饮”范畴。
2、《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……，水精四布，五经并行”。脾为后天之本，三脏之中，脾对于水液代谢的调节尤为重要。患者中阳素虚，饮食不洁更伤脾阳，脾阳虚衰，水湿不化，停聚胃肠，故见肠鸣辘辘；脾失健运，不能运化水谷精微，则见食少、腹胀，大便次数增多、稀溏、甚至完谷不化；阳虚失运，寒从内生，寒凝气滞，则见腹部隐痛；水饮内停，阳气被遏，故舌淡胖，见齿印，脉细弱。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”、“心下有痰饮……，苓桂术甘汤主之”，故方选苓桂术甘汤以温阳化饮，健脾利水，合干姜甘草汤以增强温中复阳之力。
3、方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药共用通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦，促脾运转，培土制水；更加干姜温中复阳，桂枝甘草相配，干姜甘草相配，辛甘化阳，中阳得复，阴翳得退，诸药合用，正合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨。
4、本案辨证中，我辈常辨证为湿滞脾胃或脾虚湿盛，常投以平胃散、参苓白术散等，
虽有一定效果，但难获奇效。湿滞脾胃、脾虚湿盛与脾虚饮停均可见大便不成形、脘腹胀满，不思饮食，但前两者多见肢体沉重，怠惰嗜卧，舌苔白腻而厚，而该患者除大便不成形、腹胀、食少外，以“肠鸣”为突出症见，结合《金匮要略》中有关痰饮的条文及患者舌脉，陈老辨证为中阳不足、水饮内停，为本虚标实之证，而我辈多选用平胃散，治其标未治其本，选用参苓白术散，益其气未助其阳，故疗效甚微。陈老投以“苓桂术甘汤合干姜甘草汤”以温阳化饮，健脾利水，寥寥五味药，标本兼治，故显奇效。陈老对经方的娴熟应用，对病症的精准把握，当属我辈学习典范。