黄旖1，李明秀2
（1 成都中医药大学，四川 成都 610000；2 四川省第二中医医院，四川 成都 610000）
摘要：麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，原方由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣六味药组成，具有清养肺胃，降逆下气之功效。今陈学忠教授运用麦门冬汤加减治疗阴虚火旺之狂证1例，疗效显著。
关键词：麦门冬汤；狂证；医案
1.病案
患者古某某，女，83岁，2019年07月11日初诊。
现病史：患者以“腹痛5天，伴意识障碍2天”为主诉就诊。患者5天前无明显诱因出现上腹疼痛，疼痛呈阵发性，痛处游离，无发热恶寒、腹泻等症状，于我院就诊，考虑“腹痛原因待诊：1）冠心病？ 2）胸骨骨折？ 3）胃炎？ 4）其他？”，嘱患者禁饮禁食，予以西咪替丁保护胃黏膜，间苯三酚解痉，甘露醇灌肠，补液等对症支持治疗，经治疗后上述症状无明显好转，2天前无明显诱因出现意识障碍，答不切题，打人毁物、不避亲疏，胸痛，剑突下疼痛不适，伴恶心、呕吐，纳眠一般，大便多日未解，小便可。为求进一步中医治疗，于陈老处就诊。
刻下症：神志欠清，答不切题，打人毁物、不避亲疏，胸痛，剑突下疼痛不适，伴恶心、呕吐，纳眠一般，大便多日未解，小便可，面色萎黄，舌质嫩红，干燥乏津，苔白微腻，脉弦细数。
查体：神志欠清，对答不切题，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，可闻及少许啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型，腹软，剑突下及中下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩痛。神经系统：神志欠清，对答不切题，左侧巴宾斯基征（±）、戈登征（±），右侧病理征（-），四肢肌力及深浅感觉检查不配合。
辅助检查：血氨（生化）:NH3 55.6 umol/L↑。颅脑、胸部、胸骨、肋骨、上下腹及盆腔CT检查，结果回示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。两肺纹理增多结合临床。左心室增大，主动脉少许钙化，心包、纵膈及两侧胸腔少量积液。腹主动脉少许钙化。两侧肋骨陈旧性骨折。
中医诊断：狂证（阴虚火旺）
治法：滋阴降火，健脾化痰
选方：麦门冬汤加减
具体方药如下：
麦冬 90g 党参 30g 法半夏 15g 炙甘草 15g
生姜 15g 山药 50g
中药4剂，每天一剂，每日三次，免煎200ml，水冲服。
2019年07月15日患者二诊：患者神志欠清，精神可，时有对答不切题，定向力及记忆力下降，胸痛、剑突下疼痛不适较前减轻，夜间睡眠不佳，白日嗜睡，大便通畅。血氨已降至正常值。继续予中药前方山药加量至60g，加大枣15g，余不变，4剂。
2019年07月22日患者三诊：患者神志清，精神可，对答基本切题，反应稍迟钝，定向力及记忆力下降，未诉其它特殊不适。嘱患者继续予二诊方口服4剂。
2.讨论
癫狂属于“神志病”范畴，分为癫证和狂证，癫证主要表现为淡漠、沉默、抑郁、独语和少动喜静，狂证表现为亢奋、狂躁、毁物、打骂和喜动多怒等症状。癫狂病名首见于《内经》，《灵枢·癫狂病》载：“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问·脉解》又云：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”由此可以得出，癫狂的病因病机与火邪上扰及阴阳失调关系密切。
该患者为老年女性，病程较短，辅助检查排出脑实质病变等。答不切题，打人毁物、不避亲疏等症状，属于祖国医学“狂证”范畴，伴有大便多日未解，再加之面色萎黄，舌质嫩红，干燥乏津，苔白微腻，脉弦细数，可辩为阴虚火旺之证。患者形体偏瘦，考虑患者素体阴虚，《素问·生气通天论》载：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”阴虚，阴不制其阳，火热上扰清窍，则发为狂证，阴虚乏津，大便干燥难解，则糟粕难以排出，邪聚而成火，煎熬津液，故而加重病情。
麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”原方由麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣 12 枚六味药组成。方中重用麦门冬养阴、清虚热，虚火炼液成痰，则用半夏下气化痰，其中麦门冬、半夏之量7:1，制约半夏温燥之性，去性存用。人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，气能生津，津液充沛，虚火自敛。故全方共奏清养肺胃，降逆下气之功效。故仲景用此方治疗“火逆上气，夹热气冲也；咽喉不利，肺燥津干也之虚热肺萎”[1]。但中医治疗，重在辨证论治，不拘于一病一方，故此方加减化裁亦可用于多种阴虚火旺之病症。
“治癫不离痰，治狂不离痰火”，是众多医家治疗癫狂的法则。故本医案选麦门冬汤加减滋阴降火，健脾化痰。方中重用麦门冬以滋阴降火，半夏化痰，变人参为党参，加之生姜补益脾胃，脾为生痰之源，故健脾以从根源上治痰，后三者虽为温燥之药，但重用麦冬可以制约其温性。易粳米为山药，兼补肺脾肾之气阴，大枣甘平，既能补气益中，又能滋脾生津，炙甘草调和诸药。全方共奏滋阴降火，健脾化痰之功。
患者服药4剂后症状明显缓解，8剂后几乎如常人，全方寥寥几味中药，便能疗怪疾，旨在陈老辨证准确，临床经验丰富，让我们意识到学好并能灵活运用中医经典的重要性，我辈应像陈老学习，潜心读好中医经典，做好中医药的传承人。
参考文献：
[1] 魏荔彤 . 金匮要略方论本义 [M]. 人民卫生出版社 ,1997,9.