娄伦田1，文秀华2
(1.住院医师,四川省第二中医医院,四川成都 610031;2.副主任中医师,四川省第二中医医院,四川成都 610031)
摘要：痞证是临床常见的消化系统病症，治疗多以寒热平调的泻心汤类方剂治疗，但并非所有患者都能取得良好疗效。在本文纪录了陈学忠教授灵活应用经方、验方，治疗痞证兼以脾胃虚弱、中阳不足之“虚痞”验案1则，以飨同仁。
关键词：痞证；虚痞；半夏泻心汤；补中益气汤；陈学忠
病案：患者赵某男72岁。因"腹部胀满半年，加重1周"就诊。半年前，患者无明显诱因出现腹部胀满不适，于当地医院行胃肠镜检查时行“息肉摘除术”后检查未见明显异常（具体情况不详），半年来患者病情迁延未愈，久治罔效。于2019年08月05日就诊于陈老门诊处，刻症见：腹部胀满，纳差，口干咽苦，进食后无明显加重，卧床休息稍减轻，另伴见倦怠乏力，肛门坠胀，大便量少稀溏，平均3次/天，余未诉明显特殊不适。舌体略胖，边有齿痕，舌质淡偏暗，苔白腻，脉弱。
辨病：痞证
辨证：脾胃虚弱、痰湿内阻
处方如下：
党参 30g 法半夏 30g 干姜 30g 白附片 30g先煎
酒黄连 10g 升麻 15g 南柴胡 15g 麸炒枳壳 30g
陈皮 15g 炙甘草 15g 大枣 30g 白术 30g
中药3剂，每日1剂，水煎400ml分3次口服。
2019年08月08日二诊：患者腹部胀满明显好转，稍口苦、下肢乏力，无明显肛门坠胀，大便成形，日一行。患者一诊显效，继续守方再予以3剂口服，随访1周上述病情好转，未见明显反复。
讨论：痞证又名“痞、痞满、痞块、痞病”等，在医籍中则首见于《内经》，辨治首详于《伤寒杂病论》，病因病候大举于《诸病源候论》[1]。《伤寒杂病论》中151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”；158条“复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”；156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”，149条“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”等关于痞证的论述，并指出其病机为正虚邪陷、升降失调，并以寒热并用、辛开苦降的治法，处方予以五个泻心汤一直为后世医家所常用的治痞方剂。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名，并对痞作了初步的解释：“痞者，塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”论其病因有风邪外入、忧恚气积、坠堕内损等，基本病机有营卫不和、阴阳隔绝、血气壅塞等等[2]。
在本例患者的临床表现中，腹部胀满，口干咽苦，舌体略胖，边有齿痕，苔白腻为痰湿内阻之征；而纳差、倦怠乏力、大便稀溏、肛门坠胀，舌质淡偏暗，脉弱为脾胃虚弱、中阳不足、气失运化、无力升举诸脏的表现。陈老以半夏泻心汤合补中益气汤加减，取辛开苦降以消痞、温阳益气以举陷之意，方中君以半夏力专消痞散结；臣以附片、干姜、白术温阳驱寒健脾，黄连泄热开痞；然中虚失运，故方中又佐以党参、大枣补脾益气，枳壳、陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，升麻、柴胡升阳举陷，提下陷之中气；以甘草补脾的同时调和寒热之药，为使药。
陈老在该病例中提出“虚痞”之名，并指出该病患虽以腹部胀满为主要临床表现，但其有纳差、倦怠乏力、大便稀溏、肛门坠胀的表现，认为其是在脾胃虚弱、中阳不足的基础上受无形邪气内陷于心下，影响中焦脾胃升降功能，使气机痞塞，故见腹部胀满之痞证，故在选方上不单用半夏泻心汤辛开苦降以消痞治标，而是需合用补中益气汤温阳益气以举陷以治本；另患者舌体略胖，边有齿痕，舌质淡偏暗，提示阳气亏虚较重，故加用白附片温肾助阳。方中法半夏和白附片虽属于十八反的范畴，但据目前临床报道及总结指出二者并非绝对禁忌，且古今临床上附子配伍半夏的方剂很多，现代药理研究提示两者相伍需注意煎服方法及配伍其他药物，可避免毒性反应[3-4]。陈老强调法半夏和白附片只要对证、合理运用就会避免发生毒性反应，且能在临床中取得良效，遵古法而不拘泥于古法。全方共12味中药，却有半夏泻心汤、补中益气汤、理中丸、四逆汤、附子理中丸等思路运用其中，这仅是陈老开阔的临床思维，经方、验方的灵活应用验案一则的体现，已不禁让人叹服。
参考文献：
[1]薛昊. 中医痞病内涵与辨治研究[D].南京中医药大学,2019.
[2]吕自苹,龙星宇,陈红平等.副主任中医师龙银玖从气血津液论治痞证经验[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(80):197-198.
[3]王生.292例应用半夏与附子配伍患者的回顾性分析[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(12):50-52.
[4]宋向荣,霍青.反药之附子伍半夏分析[J].山东中医杂志,2019,38(04):377-380.
第一作者: 娄伦田，男，医学硕士，住院医师，研究方向: 中西医结合研究内科疾病防治心脑血管疾病，E -mail:1193288778@qq.com。
指导老师: 文秀华，女，医学博士，副主任中医师，研究方向: 中医药防治心脑血管疾病，E -mail: sccd865@sina.com。