眉山市彭山区中医医院 徐伟
摘要：茯苓四逆汤与小陷胸汤均出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”陈学忠老师运用茯苓四逆汤合小陷胸汤治疗心衰合并慢性阻塞性肺疾病。
关键词：茯苓四逆汤、小陷胸汤、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、痰浊、陈学忠
病案：患者熊XX，女，74岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘息、心累10余年，复发加重1周“于2018年1月9日入院。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽，咯白色泡沫痰，喘息气紧，伴活动后轻微心累，无恶寒发热，无潮热盗汗，无咯血胸痛，无心慌及胸闷，无呕吐腹泻，于院外治疗（具体不详）后症状缓解；此后每遇受凉或冬春季易发作，每次复发后经对症治疗（具体不详）后症状可缓解，多次在外院及我院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。且症状进行性加重，时伴双下肢水肿。1周前患者因受凉后喘息、心累复发并加重，无明显咳嗽咯痰，但心累胸闷气紧明显，动则心累。伴汗多，腹胀、纳差。无恶寒发热、无呕吐腹泻，无胸痛，无心前区压榨性疼痛。在当地治疗（具体不详）后症状无明显缓解，仍心累气紧喘息明显，今为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入我科。发病以来，精神差，纳差，大便无明显异常，小便量少，体重无明显减轻。入院症见：喘息、心累、双下肢水肿。
既往史：既往身体一般，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接触史不详。
入院辅助检查:心电图：显著心动过速，心率121次/分，室内传导阻滞。随机血糖:10.8mmol/L。SPO2：94%。肌红蛋白：＜25ng/ml;肌酸激酶：＜2.5ng/ml;肌钙蛋白I：＜0.50ng/ml；电解质：K+:4.53mmol/L，Na+:143mmol/L，Cl-:96.9mmol/L，Ca2+:2.61mmol/L.
治疗经过：患者入院后予以头孢他啶等抗感染，氨茶碱、沙丁胺醇气雾剂扩张气道，甲强龙抑制炎症反应，沐舒坦化痰，二丁酰环磷酰胺钙及盐酸曲美他嗪营养心肌，速尿利尿减轻心脏负荷，维持水电解质平衡等治疗；至1月23日患者夜间心累、气喘明显，伴上腹胀，复查心电图：显著心动过速，心率130次/分，室内传导阻滞，怀疑侧壁心肌梗塞（V6），ST-T异常(avL)，房性期前收缩，心电轴左偏，ST段抬高（Ⅲ，V1，V5）。肌钙蛋白I：＜0.50ng/ml。BNP：303.1pg/ml；换用头孢哌酮舒巴坦抗感染，硝酸甘油扩管，速尿利尿减轻心脏负担，艾灸内关穴温通心阳，生脉注射液益气养心等治疗；1月26日仍感咳嗽、气喘，痰不易咳出，稍动即累，伴上腹顶胀、纳差，精神差，小便量由于使用尿不湿无法记量（家属诉偏少），解数次少量黄稀便；复查血常规：WBC:9.99*10^9/L，N:95.6%； CRP:17.3mg/L；电解质：K+:4.47mmol/L；患者先后使用头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦抗感染无明显疗效，遂予亚胺培南西司他汀加强抗感染力度；至1月30日患者仍稍动即累，偶咳，痰少，食欲、精神差，进食后呕吐少量黄绿色粘液，睡眠尚可，小便约1500ml，解少量正常大便；复查BNP：1076.4pg/ml；中药先后予二陈汤加减、射干麻黄汤加减等方剂，但患者咳嗽、咯痰、气紧、心累、纳差等症状进行性加重，血象、BNP持续升高，反复出现电解质紊乱，一度出现呼吸急促、心率加快、血氧饱和度下降等危急症状。
因患者反复住院治疗且经中西医治疗后疗效差，故请陈学忠老师于2018年1月30日为其诊治。
刻诊：精神差，双目少神，唇轻度发绀，面色晦暗少华，语音低微，气促，略烦躁，不能下床活动，稍动后心累、气紧加重，咯黄色粘液痰，不易咯出，汗出，怕冷，口干，纳差，双下肢按压轻度凹陷水肿，舌体偏胖边有齿痕，苔黄厚腻，脉虚数无力。
中医诊断：心衰病
辨证：心肾阳虚 痰热结胸
治法：温阳利水、清化痰热
方药：茯苓四逆汤合小陷胸汤加减
茯苓100g 干姜20g 炙甘草15g 党参30g
麦冬15g 五味子12g 瓜蒌皮15g 瓜蒌子15g
法半夏15g 黄芩15g 炮附片30g（先煎半小时）
水煎服，一日一剂，一日三次，每次100ml
患者服用2剂后心累、食欲、精神、睡眠较前好转，偶咳，伴咳少量白色粘痰，较前易咳出；于2月3日改炮附片为40g，茯苓为120g，余药不变，继续口服2剂，患者心累、咳嗽、咯痰、食欲、精神、睡眠继续较前好转，但活动后乏力、出汗症状仍较明显，复查心电图：窦性心律，心率80次/分，室内传导阻滞，ST-T异常（Ⅰ，aVL，V6），T波倒置（V5）；于2月6日改炮附片为60g，余药不变，继续口服2剂，患者上述症状明显好转；患者于2月14日出院，带药3剂继续巩固疗效。随访半年患者无明显咳嗽、咯痰、心累、气紧症状，精神、饮食、睡眠尚可，日常生活能够自理。
体会
1、茯苓四逆汤出自《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤主要由制附子、人参、干姜、茯苓和甘草共五味中药组成。附子，温通阳，暖命门，温坎水，破阴凝，可谓是扶阳第一要药。陈修园在《神农本草经读》中有云：“味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药”；人参，性微温，味甘，大补元气，复脉固脱。《本草求真》云：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲觉，合以附子同投，则能回阳立效”，故有“附子无姜不热”之说；茯苓健脾渗湿，可补后天脾土，其与干姜相伍，则土得火生而中气可复，火得土覆而火可久存。甘草味甘性平，一则减附子之毒，再则调和诸药而为使。诸药合用，共奏温阳益气、固阳化阴之功。
慢性心力衰竭可归属于中医的“怔忡”、“心悸”、“胸痹”、“水肿”等范畴。心力衰竭以心阳虚衰为本，以瘀血、痰浊、水饮为标，以阴阳并损为最终转归。故心阳虚衰是慢性心力衰竭发生发展的中心环节。《素问•生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”而心为主之官，五行属火，为“阳中之阳”。心火旺盛，则烛照万物，温通全身血脉，蒸化水液，兴奋精神，以使生机不灭，正如《素问•生气通天论》：阳气者，精则养神，柔则养筋。人体之中虽阴阳互根互用，但始终以阳气为主导，即所谓“阳主阴从”。若心阳不足，则阴有余，使全身失于温煦，则精寒水冷，血凝为瘀，液凝为痰，水聚为饮。所以，慢性心衰患者多以瘀血、痰浊、水饮为标证使病情缠绵反复。慢性心力衰竭之病机可以概括为本虚标实，以心阳虚衰为本，瘀血、水饮停聚为标，以本虚为急，应治本为先。
2、小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、栝楼实组成，具清热化痰、宽胸散结之功。主治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。该方以黄连治“郁热在中，烦躁恶心，心下痞满”（刘元素），用半夏“消心腹胸膈痰热结满”（《别录》），选栝楼实以“涤痰结，利大肠”（李时珍），治“胸痹”（《别录》）。该方实为泄热豁痰之剂，病机要点为痰热互结之证。
痰浊是慢性阻塞性肺疾病致病的关键病理产物，因肺脾肾三脏的水液代谢失常，主水者肾，制水者脾，肺为水之上源，以三脏为其病变中心，致津液凝聚成痰。无论外感内伤均可使三焦津气失调，变生痰浊。如《圣济总录》说：“人之有形，借水饮以滋养；水之所化，凭气脉以宣流。盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，未病多端”。而痰并不只是单独致病，若痰与外感或内伤之寒邪相合则可变生成为寒痰，若痰瘀久可化热则变为痰热，若与外感风邪合则为风痰，痰阻气道，气机受阻，肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽、气促。
3、该患者老年女性，心肾阳虚，阳气虚弱不能推动、蒸腾、气化水液，故水液凝聚、痰湿内生，阻滞气机，反复出现心累、心悸伴双下肢水肿、夜间不能平卧等症状，符合心肾阳虚、水饮内停之病机。陈老以茯苓四逆汤治之。方中制附片、党参、干姜、炙甘草取温中补虚之意，党参、麦冬、五味子取益气养阴之意，制附片、茯苓取温阳利水之意；诸药合用共奏温阳利水、益气养阴之效。
患者有慢性阻塞性肺疾病10余年，痰湿内生，复感外邪，郁而生热；加之长期使用速尿、激素等耗气伤阴之品，使阴伤火炎，水液聚而成痰，郁阻胸中，故见痰粘不易咯出、烦躁等症；符合痰热结胸之证。陈老选小陷胸汤治之。方中以全瓜蒌为君，清热化痰，理气宽胸，通胸膈之痹。黄连为臣，助瓜蒌清热降火，以开心下之结。法半夏为佐，降逆化痰，助瓜蒌消痰散结，以散心下之痞。黄连与法半夏合用，一苦一辛，苦降辛开。半夏与瓜蒌相伍，润燥相得，清热涤痰，如此则清热化痰、宽胸散结之功益著。三药相合，使痰去热除，结开气顺，为治痰热结胸之良剂。加之茯苓四逆汤中党参、麦冬、五味之流益气养阴，使阴苦之剂不伤阴，燥烈之品不耗气；从而达到阳气推动、蒸腾、气化水液之力更强，痰湿自消，水液通行无阻。
4、反药辨析
现代人认为方中法半夏与瓜蒌皮、瓜蒌子属十八反，但中药学及中医古籍中记载：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨，即半蒌贝蔹及攻乌。个人认为乌头、附子是取其不同部位入药，其药性、药效等均有明显差别，当不属于十八反之列。
药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》（原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者）。五代·韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。至金代张元素《珍珠囊补遗药性赋》，将“十八反”、“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。若干有“反药”的良方，被束之高阁。至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！
处方用“反药”者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略·痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用；《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏），乌头与半夏同用。
唐代“药王”之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用“反药”的处方多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸人参、苦参与藜芦同用，甘遂、大戟、芜花与甘草同用，皆其例也。
宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸两方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸两方皆半夏与川乌同用。
金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。
元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。
明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤，海藻与甘草同用（此方后来载入吴谦等编著的《医宗金鉴》中）。
清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻、甘草者。
故陈老在遣方用药上不拘泥于十八反十九畏的桎梏，灵活掌握不同药物之间的配伍，使临床疗效凸显。
陈老以上两方合用，取得非常满意的临床疗效，辨证准确，用药精当，是我等学习之楷模!