陈学忠老师治疗汗证验案三则（同病异治）
1. 杜丹丹：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。
2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：陈老临床中分别运用 “温补肾阳，滋阴泻火”、“温肾潜阳，收敛止汗”以及“和阳降逆，协调营卫”等方法治疗潮热、出汗医案三则，均取得明显疗效。正体现了中医的“辨证论治”、“同病异治”文化精髓。
关键词：同病异治 潮热、出汗 陈学忠
正文：
一、“温补肾阳，滋阴泻火”法治疗潮热、出汗
患者，蒋xx，女，55岁，2018年9月26日初诊。
主诉:反复潮热、出汗5年，加重2年。
现病史：患者5年前停经后，出现潮热、出汗症状，在发病期间去省级医院就诊，寻求多名中医专家为其诊治，治疗期间症状略有好转，停药后症状反复，患者后期处于焦虑状态，打算放弃治疗。今年其朋友来老师处就诊，其疗效显著，遂推荐患者来陈老处就诊。刻症见：潮热、出汗，伴有咽部干痛，有异物感，舌体灼痛，二便调，舌体略胖大，浅齿印，舌质淡红，苔白，脉细弱。
既往史:肺腺癌术后。
诊断：汗证
治法：温肾潜阳，滋阴泻火。
方药：二仙汤加味
生地黄30g 熟地黄15g 丹皮15g 山茱萸15g
山药30g 知母12g 砂仁15g （后下） 炒黄柏15g
炙甘草15g 肉桂3g 浮小麦60g 龙骨30g
牡蛎30g 淫羊藿30g 仙茅10g 玄参15g
6剂，每日一剂，水煎服 。
二诊：2018年10月8日
患者来时大喜，大赞老师用药神奇，诉服第二剂药时，潮热、出汗症状明显改善，舌体灼痛，咽中干痛较前好转，近几日声音嘶哑，余症同前。在前方基础上加：木蝴蝶15g，诃子20g，杜仲20g取开音汤之意。具体用药如下：
方药：二仙汤加味
生地黄30g 熟地黄15g 丹皮15g 山茱萸15g
山药30g 知母12g 砂仁15g （后下） 炒黄柏15g
炙甘草15g 肉桂3g 浮小麦60g 龙骨30g
牡蛎30g 淫羊藿30g 仙茅10g 玄参15g
木蝴蝶15g 诃子20g 杜仲20g。
6剂，每日一剂，水煎服 。
2018年10月20日随访，药后症状明显好转，现病情平稳。待有空再来复诊，巩固治疗。
讨论：二仙汤出自《妇产科学》。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血，调理冲任。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂症侯。由于方用仙茅、仙灵脾二药为主，故名"二仙汤"。主要用于更年期综合症、老年高血压等。方中以仙茅、淫羊藿温补肾阳，并启肾中真水上济于心；以黄柏、知母泻火而滋肾保阴，并以助心火之下降。老师在此方基础上加山药、山茱萸、熟地黄、丹皮取知柏地黄汤之意，熟地黄可以补肾阴;山茱萸则是肝肾同补，通过补肝来达到补肾的目的;山药能健脾益肾，通过健脾来补后天。
封髓丹出自清代医家郑钦安《医理真传》:封髓丹由黄柏，砂仁，甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。
《黄帝内经·素问》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”案中患者55岁，停经5年，处于更年期的特殊时期，肾阴肾阳均亏虚，相火妄动则潮热汗出不适。又因大病术后，阳气虚损太多，肾阳不固，虚阳上浮，遂出现咽部干痛，有异物感，舌体灼痛、失眠等症。汗出明显，浮小麦益气除热止汗，龙骨、牡蛎敛汗固摄。咽痛加玄参，滋阴降火，清热解毒，利咽散结。患者诉服用1剂后，潮热汗出症状明显改善，舌体灼热症状较前减轻。二诊时患者声音嘶哑明显，余症同前。在前方基础上加：木蝴蝶15g、诃子20g利咽润肺，敛肺，开音；取开音汤之意。加杜仲滋补肾阳。《素问•阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”以使营阴内守，卫阳固密，潮热、出汗诸症相应而愈。
此乃陈老用二仙汤治疗潮热、出汗验案一则，陈老善于抓住患者病因、病机，根据辨证灵活处方。同时善于总结临床经验，对古方加以发挥完善，自成一套理论体系，指导临床疗效神奇。老师的临床思维及学习方法确是我辈努力学习及效仿的楷模。
二、“温肾潜阳，收敛止汗”法治潮热、出汗
患者，江xx，女，48岁，2018年9月26日初诊。
主诉:反复潮热、出汗2年。
现病史：患者2年前无明显诱因出现潮热、出汗，患病期间患者未去正规医院治疗，近期症状明显，遂慕名来我科就诊，刻症见：潮热、出汗，失眠、入睡困难。纳可、二便可，舌体略胖大，浅齿印，舌质淡红，苔白，脉细弱。 面色晃白。
既往史:高血脂症（甘油三酯偏高）
诊断：汗证
证型：虚阳上浮证
治法：温肾潜阳，收敛止汗
处方：潜阳封髓丹加味：
白附片30g（久煎） 干姜20g 肉桂10g 炙甘草15
炒黄柏20g 薏苡仁30g 败酱草30g 龙骨30g
牡蛎30g
3剂，水煎，温服。
二诊：2018年10月8日
患者自诉第二剂药后，潮热、出汗较前明显好转，身软、乏力，入睡困难好转，舌质偏红，苔白。前方去：牡蛎、败酱草、薏苡仁；加远志15g，石菖蒲15g,黄精30g养心安神定志。具体用药如下：
白附片30g（久煎） 干姜20g 肉桂10g 炙甘草15
炒黄柏20g 龙骨30g 远志15g 石菖蒲15g
黄精30g
3剂，水煎，温服。
三诊：2018年10月15日
患者自诉药后潮热、出汗症状已经消失，睡眠由睡不着转变成睡的好，舌质偏红，苔白，脉弱。血压偏高，前方去：干姜，前方加：牡蛎30g，怀牛膝30g。具体用药如下：
白附片30g（久煎） 肉桂10g 炙甘草15 炒黄柏20g
龙骨30g 牡蛎30g 怀牛膝30g 远志15g
石菖蒲15g 黄精30g
5剂，水煎，温服。
讨论：
潜阳封髓丹是有潜阳丹和封髓丹组成，旨在益肾温阳、引火归原，用于治疗因肾水虚寒、相火越位所致虚阳上浮引起的诸证。郑钦安在《医理真传》一书以龙喻肾阳，水喻肾阴，指出“虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分…是龙之因水盛而游。非龙之不潜而反其常。故《经》云：阴盛者，阳必衰。即此可悟用药之必扶阳抑阴也”。郑老指出对因肾阳虚衰、阴寒内盛所致虚阳上浮诸证，虽外现“火症”，但此火名为“虚火”，治疗上应引火归元，扶阳以消阴翳。
本案中患者天葵竭之际，阳气过半，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚则阴盛，故见神疲乏力、面色晃白；阳虚日久，脾胃运化失调，故见高血脂证；阳不归阴，见入睡困难，阴寒盛于下，格阳于外，阳不入阴，浮越于上，上散于头，故见血压升高不稳定。结合舌略胖大偏暗白苔，脉沉细，故辨证为肾阳亏虚、阴盛格阳、虚阳上浮证。遂予以潜阳封髓丹加吴茱萸以温补肾阳、引火归元。方中附子、肉桂大补元阳、引火归元，火旺则阴自消。砂仁辛温归纳肾气，醋龟甲通阴助阳，旨在阴中求阳，黄柏味苦入心，气寒入肾，色黄入脾，调和上中下三焦。炙甘草益气补中，且能缓和附、桂之峻烈之性，兼能调和诸药。初诊时见患者甘油三脂高，老师加败酱草、薏苡仁等清热祛湿，加龙骨、牡蛎潜阳镇静安神；二诊时，患者失眠症状明显，遂在前方基础上去：败酱草、薏苡仁，牡蛎，加：远志、石菖蒲、黄精养心、安神、定志；三诊时，患者潮热、出汗症状基本消失，睡眠明显好转，血压偏高，遂在上方基础上去：干姜，加：牡蛎，怀牛膝补肾潜阳。随访时，患者病情平稳。此乃陈老师用潜阳封髓丹治疗潮热、出汗验案一则。
三、“和阳降逆，协调营卫”法治疗潮热、出汗。
患者，李x，女，51岁，初诊时间：2018年10月31日初诊。
主诉:反复潮热、出汗1年。
现病史：患者诉反复潮热、出汗1年。患者易紧张焦虑，自发病以来，去市级医院就诊，该院予以镇静、安神等抗焦虑药物治疗，效果不佳，患者自觉痛苦难耐，遂慕名来我科就诊。刻症见：患者来时焦虑面容，诉反复潮热、出汗，头昏晃，偶有心悸，纳可，眠欠佳，二便调，舌体略胖、浅齿印，舌质淡红偏淤暗，苔白。脉象细弱。
既往史:既往体健。
诊断：汗证
证型：营卫失调证
治法：和阳降逆，协调营卫
处方：桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤加味：
桂枝15g 浮小麦60g 炙甘草15g 煅龙骨30g
煅牡蛎30g 白芍20g 大枣30g 生姜3片。
4剂，水煎，温服。
二诊：2018年11月14日。
患者来时大喜，诉药后潮热、出汗较前明显好转，头昏改善，每吃一副药症状都有减轻，近期眠差，余症同前。在前方基础上加炒黄柏30g，砂仁30g温肾潜阳，养心安神。具体用药如下：
桂枝15g 浮小麦60g 炙甘草15g 煅龙骨30g
煅牡蛎30g 白芍20g 大枣30g 生姜3片，
炒黄柏30g 砂仁30g(后下)
4剂，水煎，温服。
回访2018年11月20日：患者自诉药后潮热、出汗症状基本已愈，眠可，非常感谢老师为其解除痛苦。
讨论：
《素问·宣明五气篇》载“心为汗”。《素问·阴阳别论篇》载“阳加于阴谓之汗”，明确指出汗为心液，为心所主，是阳气蒸化阴液而形成。汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来。心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。治疗汗证当以虚者补之，脱者固之、实者泻之、热者清之、寒者热之为原则。有益气固表、调和营卫、补血养心、滋阴降火、清泄里热、清热化湿、益气回阳固脱等治法。《古方选注.伤寒论》：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机。然恐其走泄阴气，故用芍药之酸以收之；佐以甘草、生姜、大枣，此发表而兼和里之意。
本案患者首诊潮热、出汗症状明显，并伴有心悸不适，心阳虚弱，阳不外固，故以桂枝甘麦龙骨牡蛎汤，温补心阳治本，汗出明显，浮小麦益气除热止汗，龙骨、牡蛎敛汗固摄。桂枝、甘草之清阳，能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机。芍药之酸敛阴；生姜、大枣，发表而兼和里。二诊时患者诉睡眠质量差，见舌体略胖、浅齿印，舌质淡红偏淤暗，苔白。脉象细弱。考虑阳虚则阴无得以生，肾阳不固，虚阳上浮所致，遂老师在桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤基础上与封髓丹合用加减。
两方合用，一是：温补心阳、除热敛汗、益气固表，标本兼顾，使表固而水能制，热清则耗阴无由；二是：清心火，制肾水，交通心肾，阴阳既济，正气足则邪不可干。此乃老师用桂枝甘麦大枣龙骨牡蛎汤治疗潮热、出汗症验案一则。
总结：西医视觉：潮热出汗是围绝经期综合征中以血管舒缩功能不稳定症状为特征的临床表现,约75%～85%的围绝经期妇女会出现潮热出汗的症状,症状严重者占10%～20%,以绝经前1～2年症状最严重,10%将每日发作,或每日频繁发作,50%感到苦恼,少数发生于绝经后,症状持续1年以上者占85%,持续5年者占25%～50%,约10%～15%持续10～15年或更长。症状的根本的原因是由于生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭。女性特征和生理功能都与卵巢所分泌的雌激素有密切关系，卵巢功能一旦衰竭或被切除和破坏，卵巢分泌的雌激素就会显著减少。现代医学研究发现，女性全身有400多种雌激素受体，这些受体分布在几乎女性全身所有的组织和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦体内分泌的雌激素减少，就会引发器官和组织的退行性变化，出现一系列的症状。
中医视觉：围绝经期综合征中医多称为“绝经前后诸证”“经断前后诸证”“脏躁”“百合病”等，是由妇女经断前后肾气日衰，天葵将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血口趋不足，肾的阴阳易于失调，导致脏腑功能失常而出现各种症候，故辨证以肾虚为中心，分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚，临床验之疗效并不理想，究其根源，病之初为肾虚，渐因肝肾同源、表现肝肾均亏，水不涵木、肝阳上亢，病人有头晕头痛，面部潮红，潮热出汗，心烦易怒，腰膝酸软，五心烦热，月经量少后错等，症候特点以肝阳上亢明显。还因肾阴不足，肾水不能上济于心及与心阴共同涵养心阳，心火亢动，故见心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等心肾不交之证。中老年女性情志易郁，致血行瘀滞，而肝肾阴虚内热，煎熬血液，或湿热痰浊阻遏血脉均可形成瘀血内结，见月经量少、色黯有血块，经期后错，胸闷胸痛，舌质紫黯有瘀斑,此乃均属围绝经期综合征常见诸证。
正是在这诸证之间，老师紧抓病因病机，灵活辨证，精准施治，体现中医的灵魂之所在，加之用药精确，临床方可显奇效，作为一名中医人，应继承、传扬中医精髓，多学习老师的临床思维、用药思想。
参考文献：1、《妇产科学》。
2、《医理真传》。
3、《黄帝内经·素问》。
4、《素问•阴阳应象大论》。
5、《素问·宣明五气篇》。
6、《伤寒论》。