陈学忠老师运用桂枝加附子汤合葛根汤化裁治疗汗证医案一则
1. 杜丹丹：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。
2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：《伤寒论》中“桂枝加附子汤“是一剂中药方剂，主要用于太阳病发汗太过，遂致汗出不止等病症。“桂枝加葛根汤”证是外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。但有汗出来风，是表虚。所以用桂枝汤减少桂、芍用量，加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。陈老师用两方合用治疗太少合病所致汗证，取得明显疗效。
键词：桂枝加附子汤合葛根汤 汗证 陈学忠
正文：
1、病案：
患者，凌x，女，56岁，2018年11月21日初诊。
主诉:反复潮热、出汗2年，加重1年。
现病史：2年前无明显诱因，患者开始出现潮热、出汗症状，伴有恶风，手臂、肩背部僵痛等症状，自发病以来，患者去市级医院寻求治疗，治疗效果不佳，近1年，患者诸证加重，遂慕名来我科就诊。刻症见：潮热、出汗，遇冷遇热均出汗，夜间汗多明显，恶风，手臂、背部僵痛，大便溏，脘腹部隐隐作痛，纳可、眠欠佳，小便可，50岁停经。舌体略胖、浅齿印，舌质淡红偏瘀暗，苔白，脉细弱。
既往史:慢性浅表性胃炎。
诊断:汗证
证型：太阳少阴合病
治法：温阳化气、调和营卫
方药：桂枝加附子汤合葛根汤化裁
桂枝30g 炒白芍20g 炙甘草15g 大枣30g
生姜3片 白附片60g 葛根80g
3剂，水煎，温服。
2018年11月28日，二诊：患者诉药后手臂、背部僵痛明显好转，潮热、出汗症状消失，汗止则眠可，恶风恶寒改善，大便溏，每日1-2次。舌体略胖，浅齿印，舌质淡暗红，苔白。脉细弱。见患者便溏症状明显，遂在前方基础上加：党参、炒白术益气健脾、扶中，取附子理中汤之意。具体用药如下：
桂枝30g 炒白芍20g 炙甘草15g 大枣30g
生姜3片 白附片60g 葛根80g 党参30g
炒白术30g
3剂，水煎，温服。
2018年12月10日回访，患者自诉药后手臂、肩部疼痛症状已消失，大便已成形，每日一解，现身体无明显不适，遂在家休养，未来医院复诊。
2、讨论：
汗证，中医证名，汗出异常的证候，是指由于阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利，而引起汗出过多、或出汗时间及颜色异常的病证。汗证，见于《医学正传》。一般分自汗、盗汗两类。由于病情不同，又有阴汗、阳汗之分，及战汗、狂汗、红汗、漏汗、阴盛格阳汗、亡阳汗、绝汗、头汗、额汗、心汗、腋汗、手足汗、无汗等多种。汗证的病因病机主要是“营卫不和”，卫气有固护体表，使津液不致妄泄的作用，由于体内阴阳的偏盛、偏衰，或表虚之人感受风邪，均可导致营卫不和，卫外失司，而致汗液外泄失常；此外，还有因素体虚弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，因肺与皮毛有着表里相合的关系，肺气不足之人，肌表疏松，表卫不固，毛窍开泄而汗出。
桂枝汤出自《伤寒论》：本方证为风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和所致。治疗以解肌发表 调和营卫为主。本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二:一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴;一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤"为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。"
本案中患者初诊时诉反复潮热、出汗2年，伴有恶风，遇冷遇热均出汗，《伤寒论》原文“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热…桂枝汤主之。”遂老师考虑用桂枝汤调和营卫。患者已过七七之年，加之长期表阳虚，阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄，遂在前方附子，取桂枝加附子汤之意，桂枝加附子汤是一剂中药方剂，主要用于太阳病发汗太过，遂致汗出不止等病症。经云：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。老师此处用桂枝30g，不怕其发汗，与附子并用扶阳通阳、固表止汗。见患者手臂、背部僵痛，遂重用葛根80g，取桂枝加葛根汤之意，解肌发表，生津舒筋。《伤寒论》治疗太阳中风,风邪袭于肌表,入于太阳经输,而现项背强急之证,即“项背强几几”。 本方是以桂枝汤重加葛根组成。主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。
二诊时患者诉药后手臂、背部僵痛明显好转，潮热、出汗症状消失，汗止则眠可，恶风无寒改善，大便溏，每日1-2次。舌体略胖，浅齿印，舌质淡暗红，苔白。脉细弱。见患者便溏症状明显考虑下焦虚寒，火不生土，脘腹隐痛，泄泻,遂在前方基础上加：党参、炒白术益气健脾、扶中，取附子理中汤之意。药后患者脘腹疼痛症状消失，大便成形。综上，两次就诊，四方合用，快速解除患者病痛，老师甚是欣慰。陈老师准确的掌握病因病机，灵活运用经方，对症下药，药到病除。体现了中医的精华，可赞！可叹！
参考文献：1：《伤寒论》；
2：《黄帝内经》；
3：《医学正传》；